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第三章 消化系統(tǒng)疾病(包括《中毒》)

§1 胃食管反流病

　　胃食管反流病(GERO)胃食管反流病是指過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。臨床分反流性食管炎和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病，我國(guó)發(fā)病率低于西方國(guó)家。

　　(一)病因

　　胃食管反流病是多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，發(fā)病是抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。

　　1. 食管抗反流屏障

　　(1)LES和LES壓：LES是食管末端3～4cm長(zhǎng)的環(huán)形括約肌，正常人靜息時(shí)此括約肌壓力(LES壓)為10～30mmHg為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物進(jìn)入食管。食物、藥物如鈣通通阻帶劑，地西泮等、腹內(nèi)壓增高、胃內(nèi)壓增高均可影響LES壓相應(yīng)降低而導(dǎo)致胃食管反流。

　　(2)一過(guò)性LES松弛，TIFSR(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。

　　(3)裂孔疝，可因加重返流并降低食管對(duì)酸的清除致病。

　　2. 食管酸清除正常情況下，容量清除是廓清的主要方式，如反流物反流則刺激食管引起繼發(fā)蠕動(dòng)，減少食管內(nèi)酸性物質(zhì)容量。

　　3. 食管粘膜防御食管粘膜對(duì)反流物有防御作用，稱為食管粘膜組織抵抗力。

　　4. 胃排空延遲可促進(jìn)胃內(nèi)容物食管反流。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1. 燒心和反酸燒心是指胸骨后劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)加重。反酸常伴有燒心。

　　2. 吞咽困難和吞咽痛食管功能紊亂引起者，呈間歇性;食管狹窄引起者、持續(xù)加重。嚴(yán)重食管炎或食管潰瘍伴吞咽疼痛。

　　3. 胸骨后痛疼痛發(fā)生在胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，此時(shí)酷似心絞痛。

　　4. 其他癔球癥(定義考生要牢記，名詞解釋)，咽喉炎、聲嘶。反流物吸入氣管，肺可反復(fù)發(fā)生肺炎。

　　(三)并發(fā)癥

　　1. 上消化道出血可有嘔血和(或)黑糞，每日出血超過(guò)50ml，可出現(xiàn)黑便。

　　2. 食管狹窄是嚴(yán)重食管炎表現(xiàn)，纖維組織增生，瘢痕狹窄，嚴(yán)重影響功能。

　　3. Barrett 食管(重要的名詞解釋)在食管粘膜修復(fù)過(guò)程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管。Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30～50倍。

　　(四)診斷與鑒別診斷

　　1.診斷應(yīng)基于：有明顯的反流癥狀;內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)。內(nèi)鏡為診斷反流性食管類最準(zhǔn)確方法(內(nèi)鏡檢查的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)考生要記憶);過(guò)多胃食管反流的客觀證據(jù)。

　　2.鑒別：其他病因的食管炎，心源性胸痛，消化性潰瘍，消化不良，膽道疾病，食管動(dòng)力疾病等。

　　(五)治療

　　1. 一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15～20cm，以患者感覺舒適為度。睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。

　　2. 藥物治療

　　(1)H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時(shí)胃酸分泌，不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。

　　(2)促胃腸動(dòng)力藥。增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)，促胃排空。

　　(3)質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強(qiáng)，適用于癥狀重，有嚴(yán)重食管炎的患者。

　　(4)抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。

　　3. 抗反流手術(shù)治療，手術(shù)指征考生要牢記。

　　4. 并發(fā)癥的治療

　　(1)食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。

　　(2)Barrett食管，積極藥物治療基礎(chǔ)病變是預(yù)防Barrett發(fā)生和進(jìn)展的重要措施。

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