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§9 心包疾病

　　一、急性心包炎

　　(一)病因

　　1.急性非特異性

　　2.感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)、立克次體，在我國(guó)，結(jié)核仍為心包炎常見(jiàn)病因。

　　3.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;心肌梗死后綜合征、心包切開(kāi)后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺等。

　　4.腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性。

　　5.代謝疾病，內(nèi)分泌疾病：尿毒癥、痛風(fēng)。粘液性水腫。

　　6.物理因素：外傷、放射性。

　　7.鄰近器官疾�。篈MI、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死等。

　　(二)病理

　　心包由壁層和臟層組成，正常心包腔內(nèi)的約有50mL液體，在心包炎急性期，心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞，滲出液體無(wú)明顯增加時(shí)，為纖維蛋白性心包炎;隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性。多為100～500mL，黃而清的滲液。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.纖維蛋白性心包炎

　　(1)癥狀心前區(qū)疼痛為主要癥狀或最初表現(xiàn)，疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因深呼吸、咳嗽或變換體位而加重;位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達(dá)上腹部;疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

　　(2)體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，往往蓋過(guò)心音較心音更接近耳邊;為抓刮樣，粗糙的高頻音。典型的摩擦音可聽(tīng)到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，但多數(shù)僅為大致與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音區(qū)別于雜音;多于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯;坐位時(shí)身體前俯、深吸氣或?qū)⒙?tīng)診器胸件加壓更容易聽(tīng)到。心前區(qū)聽(tīng)到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。

　　2.滲出性心包炎臨床表現(xiàn)取決于積液對(duì)心臟的壓塞程度，輕者仍能維持正常血流動(dòng)力學(xué);重者則出現(xiàn)循環(huán)障礙或衰竭。

　　(1)癥狀呼吸困難是心包積液最突出的癥狀，呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，患者呈端坐呼吸、身軀前傾、呼吸淺快、面色蒼白、可有發(fā)紺多因肺淤血，肺或支氣管受壓引起。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞及吞咽困難。尚可有心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩躁等非特異性癥狀。

　　(2)體征①心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對(duì)濁音區(qū);②心尖搏動(dòng)微弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及;③心音低而遙遠(yuǎn);④在左肩胛骨下，可出現(xiàn)濁音及支氣管呼吸音以及語(yǔ)顫增強(qiáng)，稱(chēng)Ewart征⑤脈搏可正常、減弱或出現(xiàn)奇脈。⑥大量積液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈的怒張、肝大、皮下水腫;⑦Rotch征：胸骨右緣3-6肋間出現(xiàn)實(shí)音。

　　3.心臟壓塞急性心臟壓塞表現(xiàn)為急性循環(huán)衰竭、休克等。如滲液積聚較慢，可出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、奇脈等。

　　(1)頸靜脈怒張靜脈壓顯著升高。

　　(2)動(dòng)脈壓下降收縮壓下降，而舒張壓不變，脈壓變小，伴明顯心動(dòng)過(guò)速;嚴(yán)重時(shí)心排血量降低，可發(fā)生休克。

　　(3)奇脈只有與大量心包積液的其他體征同時(shí)存在，奇脈對(duì)心臟壓塞的診斷才有價(jià)值。(何為奇脈，何為Beck三聯(lián)征)。

　　(四)主要病因類(lèi)型

　　1.急性非特異性心包炎可能與病毒感染或過(guò)敏、自身免疫反應(yīng)有關(guān)，臨床特征為：劇烈胸痛、發(fā)熱、心包摩擦音是最重要體征;有心包積液但很少發(fā)生嚴(yán)重心臟壓塞;化驗(yàn)檢查常有白細(xì)胞總數(shù)增加，血沉增快;X線示50%～90%患者有心影增大;早期就診可記錄到心電圖ST段抬高。

　　無(wú)特異性治療方法，以對(duì)癥治療為主，如臥床休息、鎮(zhèn)痛藥等;糖皮質(zhì)激素能有效控制癥狀。

　　2.結(jié)核性心包炎在我國(guó)結(jié)核是心包類(lèi)常見(jiàn)病因。臨床表現(xiàn)除結(jié)核病的全身反應(yīng)外，可有心包炎及心臟受壓癥狀�；颊哂虚L(zhǎng)期低熱、疲乏、體重減輕及心包積液體征等，但心前區(qū)疼痛及心包摩擦音少見(jiàn)。心包滲液大量或中等，為漿液纖維蛋白性或血性，早期診斷和及時(shí)抗結(jié)核治療對(duì)防止轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性心包炎甚為重要，糖皮質(zhì)激素對(duì)積液的吸收與病情的改善有一定的作用。

　　3.腫瘤性心包炎心包原發(fā)腫瘤主要是間皮瘤，但以轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病外可有心包摩擦音、積液等;積液多為血性，通常無(wú)明顯胸痛，滲液抽出后又迅速產(chǎn)生，可引起心臟壓塞。

　　凡快速增長(zhǎng)的血性積液伴心臟壓塞，尤其伴心電圖電交替者應(yīng)高度懷疑腫瘤性心包炎可能，心包積液中尋找腫瘤細(xì)胞可明確診斷。治療包括去除原發(fā)病外，心包穿刺或切開(kāi)以解除心臟壓塞或心包內(nèi)注射抗腫瘤藥物等。

　　4.心臟損傷后綜合征可發(fā)生在急性心梗后，心臟直視和非直視手術(shù)后，臨床表現(xiàn)，包括發(fā)熱、心前區(qū)疼痛、干咳、肌肉關(guān)節(jié)痛及白細(xì)胞增高、血沉加速等�？砂l(fā)展為心臟壓塞。本病有自限性，一般只需休息及對(duì)癥治療;糖皮質(zhì)激素對(duì)消除癥狀甚為有效;如有心臟壓塞，可行心包穿刺抽液。機(jī)制多為心臟損傷后引起的自身免疫反應(yīng)。

　　5.化膿性心包炎主要致病菌為葡萄球菌和革蘭陰性桿菌，肺炎球菌等。臨床上有發(fā)熱、白細(xì)胞增多及毒血癥表現(xiàn)，同時(shí)可有呼吸困難、頸靜脈怒張或心臟壓塞。

　　心包穿刺是診斷本病的主要手段，應(yīng)用有效抗生素和心包切開(kāi)引流為主要治療措施。

　　(五)診斷和鑒別診斷

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