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§7 感染性心內(nèi)膜炎

　　感染性心內(nèi)膜炎為微生物感染心內(nèi)膜面，伴贅生物形成，贅生物為大小不等，形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，其內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。

　　(一)自體瓣膜心內(nèi)膜炎

　　1.病因

　　鏈球菌和葡萄球菌為主。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀

　�、賻缀蹙邪l(fā)熱。亞急性者起病隱匿，

　　②可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀�？捎谐趶埿缘蜔幔话�<39℃，午后和晚上高，伴寒戰(zhàn)和盜汗。③頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。④急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)，常訴頭、胸、背和四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛。⑤突發(fā)心力衰竭者較常見。

　　(2)體征

　�、傩呐K雜音絕大多數(shù)可聞及心臟雜音，急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音(尤以主動脈瓣關(guān)閉不全多見)。

　　②周圍體征多為非特異性，包括：A.瘀點(diǎn)，可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜和結(jié)合膜常見，病程長者較多見;B.指(趾)甲下裂片狀出血;C.Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染;D.Osler結(jié)節(jié)，為指(趾)墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于亞急性者;E.Janeway損害，為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑，主要見于急性患者。F.杵狀指和趾，

　　③脾大見于30%的病程>6周的患者，急性者少見。

　�、茇氀^常見，尤其多見于亞急性者，多為輕、中度貧血，晚期患者可重度貧血。

　　3.診斷

　�、俜灿刑崾炯�(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病。②陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。

　�、蹃喖毙愿腥拘孕膬�(nèi)膜炎常發(fā)生在原有心瓣膜病變或其他心臟病的基礎(chǔ)之上，如在這些患者發(fā)現(xiàn)周圍體征提示本病存在，超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。

　　鑒別：亞急性者應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌敗血癥鑒別。

　　4.治療

　　(1)抗微生物藥物治療最為重要的治療。用藥原則為：早期應(yīng)用，在連續(xù)送3～5次血培養(yǎng)后即可開始治療;充分用藥，選用殺菌性抗微生物藥物，大劑量和長療程，旨在完全消滅深藏于贅生物內(nèi)的致病菌;靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度;病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對包括腸球菌在內(nèi)的大多數(shù)鏈球菌的抗生素;已分離出病原微生物時，應(yīng)根據(jù)致病微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物了解致病菌對藥物敏感程度作為選擇抗生素的基礎(chǔ)。

　　①經(jīng)驗(yàn)治療在病原菌尚未培養(yǎng)出時，急性者采用萘夫西林加氨芐西林;亞急性者按常見致病菌的用藥方案，以青霉素為主或加慶大霉素。

　�、谝阎虏∥⑸锏闹委�

　　a.對青霉素敏感的細(xì)菌草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類。首選青霉素;或用頭孢曲松鈉。對青霉素過敏者可用萬古霉素。所有病例均至少用藥4周。

　　b.對青霉素的敏感性不確定者，青霉素用藥量應(yīng)加大同時加慶大霉素，后者一般用藥不超過兩周。

　　c.對青霉素耐藥的細(xì)菌，青霉素的用量需高達(dá)1800萬3000萬U，持續(xù)靜脈滴注，或用氨芐西林，加用慶大霉素。治療過程中酌減或撤除慶大霉素，預(yù)防其毒副作用。上述治療效果不佳或患者不能耐受者也可改用萬古霉素。

　　d.金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。(A)萘夫西林或苯唑西林。(B)如用青霉素后延遲出現(xiàn)皮疹，用頭孢噻吩。(C)如對青霉素和頭孢菌素過敏或耐甲氧西林菌株致病者，用萬古霉素。

　　e.其他細(xì)菌用青霉素、頭孢菌素或萬古霉素，加或不加氨基糖苷類。

　　f.真菌感染靜脈滴注兩性霉素B足夠療程后口服氟胞嘧啶。

　　(2)外科治療人工瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為：①嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭。②真菌性心內(nèi)膜炎。③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。④雖充分抗微生物藥物治療仍反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，超聲檢查證實(shí)有贅生物(≥10mm)。⑤主動脈瓣受累致房室阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。⑥手術(shù)關(guān)閉動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療其并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施，

　　(二)人工瓣膜心內(nèi)膜炎(Prothetic valve endocarditis)

　　早期者，致病菌約1/2為葡萄球菌;表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌;其次為革蘭陰性桿菌和真菌，晚期者以鏈球菌最常見，其中以草綠色鏈球菌為主。其次為革蘭陰性桿菌和真菌。最常累及主動脈瓣。早期者常為急性暴發(fā)性病程，晚期以亞急性表現(xiàn)常見。術(shù)后發(fā)熱，出現(xiàn)新雜音脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2次，可診斷本病。

　　應(yīng)在自體瓣膜心內(nèi)膜炎用藥基礎(chǔ)上，將療程延長為6～8周。任一用藥方案均應(yīng)于開始2周加慶大霉素。對耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，應(yīng)用萬古霉素加利福平開始2周加慶大霉素。有瓣膜再置換術(shù)的適應(yīng)證者，應(yīng)早期手術(shù)。明確適應(yīng)證為：①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭;②真菌感染;③充分抗生素治療后持續(xù)有菌血癥;④急性瓣膜阻塞;⑤X線透視發(fā)現(xiàn)人工瓣膜不穩(wěn)定;⑥新發(fā)生的心臟傳導(dǎo)阻滯。

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