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§5 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

　　一、心絞痛

　　心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點(diǎn)為陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。多見于40歲以上男性，但近年發(fā)病年齡多有提前。

　　(一)發(fā)病機(jī)制

　　心肌缺氧可引起疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。

　　(二)臨床表現(xiàn)(重要考點(diǎn))

　　1.癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點(diǎn)為：(考生須牢記，多有病例分析題)。

　　(1)部位主要在胸骨體上段或中段之間可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

　　(2)性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。也可有燒灼感但不尖銳，不像針刺和刀扎，偶伴瀕死恐懼感覺，病人不自覺停止原來活動(dòng)。

　　(3)誘因發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等亦可誘發(fā)。

　　(4)持續(xù)時(shí)間一般3—5分鐘。

　　2.體征平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律�？捎袝簳r(shí)性心尖部收縮期雜音多為乳頭肌缺血功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。

　　(三)診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，可建立診斷。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置(變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)，發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的患者可考慮作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。診斷有困難者要考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影�？紤]施行介入性治療或外科手術(shù)治療者則必須行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。

　　1.心絞痛的分型診斷(重要考點(diǎn))

　　(1)勞累性心絞痛其特點(diǎn)是疼痛由體力勞累、情緒激動(dòng)或其他足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

　　①穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)最常見，指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1～3個(gè)月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動(dòng)程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和部位無改變，疼痛時(shí)限3-5min，用硝酸甘油后，也在相同時(shí)間發(fā)生療效。

　�、诔醢l(fā)型心絞痛(recent onset angina pectoris)過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間未到1個(gè)月。有過穩(wěn)定心絞痛的患者已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生，時(shí)間未到1個(gè)月也可列入本型。

　�、蹛夯托慕g痛(accelerated angina pectoris)原為穩(wěn)定型心絞痛的患者，在3個(gè)月內(nèi)疼痛有頻率、程度、時(shí)限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化�？砂l(fā)展為心梗或猝死，也可恢復(fù)為穩(wěn)定型。

　　(2)自發(fā)性心絞痛其特點(diǎn)為疼痛發(fā)生與體力或腦力活動(dòng)引起心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，與冠狀動(dòng)脈血流貯備量減少有關(guān)。疼痛程度較重，時(shí)限較長，不易為含用硝酸甘油所緩解。

　�、倥P位型心絞痛(angina decubitus)休息或熟睡時(shí)發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時(shí)發(fā)作，不易為硝酸甘油所緩解。本型可發(fā)展為心�；蜮�。

　　②變異型心絞痛(prinzmetalt's variant angina pecoris)臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時(shí)心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)則ST段可壓低。為冠狀動(dòng)脈突然痙攣所致，患者遲早會(huì)發(fā)生心肌梗死。

　�、奂毙怨跔顒�(dòng)脈功能不全(acute coronary insufficiency)疼痛在休息或睡眠時(shí)發(fā)生，歷時(shí)較長，達(dá)30分鐘到1小時(shí)或以上。常為心肌梗死的前奏，又稱中間綜合征。

　�、芄Ｋ篮笮慕g痛(postinfarction angina pecoris),指急性心梗發(fā)生后1個(gè)月出現(xiàn)的心絞痛。

　　(3)混合性心絞痛其特點(diǎn)是患者既在心肌需氧量增加時(shí)發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時(shí)發(fā)生心絞痛。(梗塞前心絞痛指什么?什么是不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛?)

　　2.心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)期勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神刺激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓;步行兩個(gè)街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：一切活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。

　　3.心絞痛的鑒別診斷

　　(1)心臟神經(jīng)癥;癥狀多在疲勞后出現(xiàn)，胸痛近心尖部，經(jīng)常變動(dòng)，多為短暫刺痛或長期隱痛，有神經(jīng)衰弱癥狀。

　　(2)急性心肌梗死;疼痛持續(xù)長，常有休克，心衰，伴發(fā)熱，面向心梗部位主導(dǎo)ST段升高，異常Q波，有酶學(xué)改變。

　　(3)其他疾病引起心絞痛;如嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈類，梅毒性主動(dòng)脈炎等。

　　(4)肋間神經(jīng)痛;常累及1～2個(gè)肋間，疼痛不一定限在胸前，沿神經(jīng)行徑處有壓痛。

　　(5)不典型疼痛;與食管病變，膈疝，頸椎病等鑒別。

　　防治治療原則是改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。

　　1.發(fā)作時(shí)的治療

　　(1)發(fā)作時(shí)立即休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。

　　(2)藥物治療

　�、傧跛岣视蜕嘞潞蓴U(kuò)冠脈，減少靜脈回流降低心臟前后負(fù)荷，第一次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧。

　�、谙跛岙惿嚼骢ド嘞潞�，也可用噴霧吸入。

　�、蹃喯跛岙愇祯ヒ允峙涟盟椋⒓瓷w于鼻部吸入作用快而短。

　　2.緩解期的治療

　　宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽;禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;一般不需臥床休息。

　　(1)硝酸酯制劑

　�、傧跛岙惿嚼骢�

　�、谖焖南貂�

　�、坶L效硝酸甘油制劑，口服后30min起效，持續(xù)8～12小時(shí)。硝酸甘油油膏適于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作。

　　(2)β受體阻滯劑最常用的制劑是普萘洛爾，通過阻斷擬交感作用，減低心肌氧耗，緩解心絞痛發(fā)作。

　　(3)鈣通道阻滯劑常用制劑有：①維拉帕米;②硝苯地平;③地爾硫卓，通過抑制Ca2+入胞內(nèi)，抑制心肌和平滑肌收縮，緩解癥狀，還可降低血液粘度。

　　治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。

　　(4)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，如雙嘧達(dá)莫，嗎多明，膠碘酮等。

　　3.中醫(yī)中藥治療

　　4.其他治療右旋糖酐或淀粉代血漿注射液，高壓氧治療，洋地黃類制劑。

　　5.外科手術(shù)治療主要是施行主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈旁路移植。手術(shù)適應(yīng)證：①左冠狀動(dòng)脈主干病變;②冠狀動(dòng)脈3支病變;③穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活;④惡化型心絞痛;⑤變異型心絞痛冠狀動(dòng)脈有固定狹窄者;⑥急性冠狀動(dòng)脈功能不全;⑦梗死后心絞痛�；颊吖跔顒�(dòng)脈狹窄的程度應(yīng)在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠(yuǎn)端管腔要暢通和心室功能要好。

　　6.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)，有時(shí)可起到類似外科手術(shù)同樣的效果。

　　7.運(yùn)動(dòng)鍛煉療法。

　　8.不穩(wěn)定型心絞痛的處理應(yīng)住院臥床休息，在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心肌梗死，多在病情穩(wěn)定后行冠脈造影，手術(shù)治療。

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