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§4 高血壓

　　高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

　　血壓水平的定義和分類(lèi)

　　臨床標(biāo)準(zhǔn)：①正常成人動(dòng)脈SBP<140mmHg和DBP<90mmHg。②成人高血壓為SBP≥160mmHg，DBP≥95mmHg。③在二者間為臨界高血壓。

　　(一)病因

　　在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致。

　　1.血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周?chē)茏枇Α?/P>

　　2.遺傳學(xué)說(shuō)

　　3.腎素一血管緊張素系統(tǒng)

　　4.鈉與高血壓

　　5.精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)

　　6.血管內(nèi)皮功能異常

　　7.胰島素抵抗

　　8.其他肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。

　　(二)病理

　　高血壓持續(xù)及進(jìn)展可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄。繼而全身各臟器發(fā)生病變，以心和腎最重要。

　　1.心：左心室肥厚擴(kuò)大。最終可致心力衰竭。長(zhǎng)期高血壓促使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化。

　　2.腦腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)壓力升高時(shí)可引起破裂、腦出血。腦小A痙攣與硬化使毛細(xì)血管壁缺血，通透性增高，致急性腦水腫。長(zhǎng)期高血壓也可導(dǎo)致腦中型動(dòng)脈的粥樣硬化。

　　急性血壓升高時(shí)可引起腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出、致高血壓腦病。

　　3.腎腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。惡性高血壓時(shí)，入球小動(dòng)脈及小葉間動(dòng)脈發(fā)生增殖性?xún)?nèi)膜炎及纖維素樣壞死，在短期內(nèi)出現(xiàn)腎衰竭。

　　4.視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小A從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　1.一般表現(xiàn)早期常無(wú)癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，體檢時(shí)可聽(tīng)到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、老年人可呈金屬音，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。

　　2.并發(fā)癥

　　(1)心左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。

　　(2)腦可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。腦卒至在我國(guó)是高血壓最常見(jiàn)病發(fā)癥。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。

　　(3)腎可致進(jìn)行性腎硬化，并加速腎動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，可出現(xiàn)蛋白尿、腎功能損害。

　　(4)血管?chē)?yán)重高血壓可促使形成主動(dòng)脈夾層并破裂。

　　(5)眼底：病變可反映高血壓嚴(yán)重程度。Ⅰ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，Ⅱ級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈交叉壓迫;Ⅲ眼底出血，棉絮狀滲出，Ⅳ級(jí)，出血或滲出物伴視乳頭水腫。

　　(四)原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)度的分層

　　高血壓水平按第1、2、3級(jí)區(qū)分

　　心血管疾病危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經(jīng)后女性、心血管疾病家族史(發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲)。

　　靶器官損害及合并的臨床疾病包括：心臟疾病(左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)、心力衰竭)，腦血管疾病(腦卒死或短暫性腦缺血發(fā)作)，腎臟疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周?chē)鷦?dòng)脈疾病，高血壓視網(wǎng)膜病變(大于等于Ⅲ級(jí))。

　　低度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)，不伴有危險(xiǎn)因素，治療以改善生活方式為主，如6個(gè)月后無(wú)效，再給藥物治療。

　　中度危險(xiǎn)組：高血壓1級(jí)伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過(guò)2個(gè)危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。

　　高度危險(xiǎn)組：高血壓1-2級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素，必須藥物治療。

　　極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓1—2級(jí)伴靶器官及相關(guān)的臨床疾病者(包括糖尿病)，必須盡快給予強(qiáng)化治療。

　　(五)臨床類(lèi)型(重要考點(diǎn))

　　1.惡性高血壓①發(fā)病較急驟，多見(jiàn)于中、青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)>130mmHg。③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫(Ⅳ級(jí))。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。⑥有上述表現(xiàn)，但無(wú)視乳水腫(Ⅲ級(jí))時(shí)，稱(chēng)急進(jìn)高血壓。

　　2.高血壓急癥

　　(1)高血壓危象在高血壓病程中，由于周?chē)茏枇ν蝗簧仙�，血壓明顯升高，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等癥狀。伴靶器官病變者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。BP以收縮壓顯著升高為主，可達(dá)260mmHg也可伴舒張壓升高。危象發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，血中兒茶酚胺升高。

　　(2)高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的臨床征象。機(jī)制為過(guò)高血壓突破腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過(guò)多，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、昏迷。

　　3.老年人高血壓年齡超過(guò)60歲達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓，臨床特點(diǎn)：①半數(shù)以上收縮壓升高為主，收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓。②收縮壓和舒張壓均增高的混合型。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見(jiàn)。④老年人易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其在使用降壓藥物治療時(shí)要密切觀察。

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