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第一章 呼吸系統(tǒng)疾病

§8 肺結核

　　(一)病因和發(fā)病機制

　　1.結核菌引起人類結核病的主要為人型結核桿菌，牛型少見。

　　2.感染途徑呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。只有受大量毒力強的結核菌侵襲，而人體免疫力低下時，感染后才發(fā)病。傳染源主要是排菌的肺結核患者的痰液。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內。

　　3.人體的反應性

　　(1)免疫與變態(tài)反應人體對結核菌的自然免疫力是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。能把入侵結核菌殺死或嚴密包圍，制止擴散，促進病灶愈合。獲得性免疫強于自然免疫。一些疾病如糖尿病或使用免疫抑制劑可使人體免疫力減低，容易發(fā)生結核病，或使原已穩(wěn)定的瘍灶重新活動。

　　結核病的免疫主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強。當致敏細胞再次遇到結核菌，釋放一系列淋巴因子，使巨細胞聚集，吞噬殺滅細菌，后變成類上皮細胞，郎罕巨細胞，形成結核結節(jié)，局限病灶。

　　結核菌侵入人體后4～8周，身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應，與T淋巴細胞釋放的炎癥介質、皮膚反應因子及淋巴細胞毒素等有關。此時，結核菌素皮膚試驗陽性。(何為結核菌素試驗?)屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應。

　　(2)初感染與再感染機體對結核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象，稱為科赫(Koch)現(xiàn)象。

　　(二)結核菌感染與肺結核的發(fā)生、發(fā)展

　　肺結核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肺結核，是指結核菌初次感染而在肺內發(fā)生的病變，常見于小兒。病灶局部反應輕微結核菌常沿淋巴管到達淋巴結。繼發(fā)性肺結核通常發(fā)生在曾受過結核菌感染的成年人。肺內局部病灶處炎癥反應劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。

　　1.原發(fā)型肺結核當人體抵抗力降低時，吸入的結核菌在肺部形成滲出性病灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)，引起淋巴結炎及淋巴管炎，原發(fā)病灶及淋巴結均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。(什么是原發(fā)綜合征，很重要的名詞解釋)。

　　2.血行播散型肺結核多由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來，但在成人大多由肺或肺外結核病灶如泌尿生殖道的干酪樣病變，破潰至血管引起，急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散結核病的一部分。

　　3.浸潤型肺結核原發(fā)感染經(jīng)血行播散(隱性菌血癥)而潛伏在肺內的結核菌多數(shù)逐漸死亡，僅當人體免疫力降低時，潛伏在病灶內的結核菌始有機會繁殖，形成以滲出與細胞浸潤為主、伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤型肺結核(內源性感染)。原發(fā)病灶亦可能直接進展成浸潤型肺結核。繼發(fā)型肺結核以浸潤型最常見，多為成年人。浸潤性肺結核伴大量干酪樣壞死灶時，呈急性進展具有高度毒血癥狀，稱干酪性肺炎。干酪性肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜，空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱“結核球”。

　　4.慢性纖維空洞型肺結核肺結核未及時發(fā)現(xiàn)或治療，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶多有反復支氣管播散病程遷延，癥狀起伏，X線可見厚壁空洞。

　　(三)臨床表現(xiàn)

　　典型肺結核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血，多數(shù)患者病灶輕微，多無明顯癥狀。

　　1.癥狀

　　(1)全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調或閉經(jīng)。

　　(2)呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者不同程度咯血，中等程度咯血，多為小血管損傷或空洞血管瘤破裂�？┭蟪Ｓ械蜔�。大咯血時可發(fā)生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應立即進行搶救。慢性重癥肺結核時，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴重。當炎癥波及壁層胸膜，可有不劇烈的胸壁刺痛。

　　2.體征患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。肺結核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。

　　肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側可有代償性肺氣腫征。

　　(四)實驗檢查

　　1.結核菌檢查確診肺結核最特異的方法，痰中找到結核菌是確診的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢，直接厚涂片，熒光顯微鏡檢查，清晨的胃洗液找結核菌，成人可用纖支鏡檢查。痰菌量少，可用培養(yǎng)法，聚合酶鏈反應PCR法特異性較強，但有假陽性和假陰性。

　　2.影像學檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結核常見的X線征象有哪些?)。胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。

　　3.結核菌素試驗診斷結核感染的參考指標，PPD不產(chǎn)生非特異反應。

　　4.其他檢查血像、血沉、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA法)、纖支鏡檢查、取活組織作病理檢查、淺表淋巴結活檢。

　　(五)診斷

　　1.肺結核分為五型I型：原發(fā)性肺結核;Ⅱ型：血行播散型肺結核;Ⅲ型：浸潤型肺結核;Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結核;V型：結核性胸膜炎。

　　2.病變范圍及空洞部位按右、左側，分上、中、下肺野記述

　　3.痰結核菌檢查

　　4.活動性及轉歸

　　(1)進展期應具備下述一項：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變;病變較前惡化、增多;新出現(xiàn)空洞或空洞增大;痰菌陽性。具備上述一項者，即屬進展期。

　　(2)好轉期具有以下一項為好轉：病變較前吸收;空洞閉合或縮小;痰菌轉陰。

　　(3)穩(wěn)定期病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達6個月以上。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上。

　　開放性肺結核是指肺結核進展期與部分好轉期患者，其痰中經(jīng)常有結核菌排出，具有較強的傳染性，故必須隔離治療。

　　活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質性病變如干酪樣壞死、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結核，臨床上癥狀比較突出。進展期與好轉期均屬活動性肺結核。

　　穩(wěn)定期患者屬非活動性肺結核，列為初步治愈。

　　(六)鑒別診斷

　　1.肺癌肺癌多見于40歲以上嗜煙男性;常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激性干咳，痰中帶血、胸痛及進行性消瘦。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。必要時可考慮剖胸探查。

　　2.肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X片征象病變常局限一葉，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線征象病變多位于右上葉，可波及右上葉尖、后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到結核菌。但輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎，過敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象，應注意與早期浸潤型肺結核鑒別。

　　3.肺膿腫結核好發(fā)上葉、鎖骨上下或下葉背段，而肺膿腫空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內常有液平面。肺結核空洞則多發(fā)生于肺上葉，空洞壁較薄，洞內很少有液平面。肺膿腫起病較急，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，但有多種其他細菌。血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞增多，抗生素治療有效。痰結核菌陰性。下葉肺結核應與下葉肺膿腫注意鑒別。

　　4.支氣管擴張有慢性咳嗽，咳痰，反復咳血史，痰結核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。

　　5.慢性支氣管炎及時X線檢查有助確診。

　　6.其他發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結節(jié)病等與結核病有諸多相似。①傷寒熱型常呈稽留熱，有相對緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。易與急性粟粒性肺結核混淆。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。③淋巴瘤發(fā)展迅速，常有肝脾及淺表淋巴結腫大，確診常需依賴活檢。結節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結腫大多為雙側性，結素試驗陰性，血管緊張素轉化酶活性測定陽性，抗原皮膚試驗陽性。糖皮質激素治療有效，必要時應作活檢以明確診斷。

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