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2014臨床醫(yī)師《內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)資料:第一章(第3節(jié))

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第一章 呼吸系統(tǒng)疾病

 §3 支氣管哮喘

  一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥,以氣道高反應(yīng)性為特征。

  (一)病因和發(fā)病機(jī)制

  1.病因受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響,環(huán)境因素中主要包括各種特異和非特異性吸入物;感染、食物、藥物、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。

  2.發(fā)病機(jī)制與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。

  (二)臨床表現(xiàn)(問:內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點(diǎn)。)

  1.癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽,嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳大量白色泡沫痰,甚至出現(xiàn)發(fā)紺等,有時(shí)咳嗽為惟一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。(什么是重癥哮喘,很重要名詞解釋)。

  2.體檢胸部呈過度充氣狀態(tài),有廣泛的哮鳴音,呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作,哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。(問:為什么會(huì)有奇脈?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?)

  3.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

  (1)血液檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高,并發(fā)感染時(shí)WBC總數(shù)升高。

  (2)痰液檢查涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞,可見尖棱結(jié)晶,粘液栓和透明的哮喘珠,有助于抗菌素的選擇。

  (3)呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降,緩解期可逐漸恢復(fù)。(有哪些呼吸功能檢查指標(biāo);臨床意義如何?)

  (4)動(dòng)脈血?dú)夥治鱿l(fā)作時(shí)可有缺氧,PaO2降低,PaCO2下降,pH上升,表現(xiàn)呼吸性堿中毒。重癥哮喘,病情進(jìn)一步發(fā)展,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯,可合并代謝性酸中毒。

  (5)胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加,呈過度充氣狀態(tài);在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染,可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。同時(shí)要注意是否有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

  (6)特異性變應(yīng)原補(bǔ)體檢測(cè)試驗(yàn):

  (7)皮膚敏感試驗(yàn),用可疑過敏原皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。

  (三)診斷

  (1)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

  (2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。

  (3)上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。

  (4)癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性:

 、僦夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性;②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性;③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。

  (5)除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

  (四)鑒別診斷

  1.心源性哮喘常見于左心衰竭,多有高血壓,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽,常咳出粉紅色泡沫痰,兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音,左心界擴(kuò)大,心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情允許可作胸部X線檢查時(shí),可見心臟增大,肺淤血征。可先注射氨茶堿緩解癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡,以免造成危險(xiǎn)。

  2.喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息長年存在,有加重期。有肺氣腫體征,兩肺可聞及水泡音。

  3.支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時(shí),可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重,常無誘因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?擅鞔_診斷。

  4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤多有致病原接觸史,致病原因?yàn)榧纳x,花粉職業(yè)粉塵等。癥狀較輕,患者常有發(fā)熱,胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影,可自發(fā)消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

  (五)并發(fā)癥

  ①發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張;②長期反復(fù)發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺源性心臟病。

  (六)治療

  1.脫離變應(yīng)原,消除病因。

  2.藥物治療

  (1)支氣管舒張藥

 、佴2腎上腺素受體激動(dòng)劑,如沙丁胺醇,特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。多用吸入法,注射用藥,用于嚴(yán)重哮喘。

 、诓鑹A類,抗炎,穩(wěn)定抑制肥大細(xì)胞,嗜酸粒細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,拮抗支氣管痙攣。常用劑量每日一般不超0.75g為宜。

  ③抗膽堿藥,常用阿托品,東莨菪堿,654-2和異丙托溴銨。

  (2)抗炎藥

 、偬瞧べ|(zhì)激素,可分為吸入、口服和靜脈用藥。

  ②色苷酸鈉,穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜,抑制介質(zhì)釋放,降低AHR。

  (3)其他藥物白三烯調(diào)節(jié)劑。

  3.急性發(fā)作期的治療

  (1)輕度吸入短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等,效果不佳時(shí)可加用口服β長效受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片,夜間哮喘可以吸入長效β受體激動(dòng)劑或口服長效β受體激動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。

  (2)中度規(guī)則吸入β受體激動(dòng)劑或口服長效β受體激動(dòng)劑。

  (3)重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動(dòng)劑,或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。維持水電解質(zhì)酸堿平衡,氧療等。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療,是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。

  4.哮喘非急性發(fā)作期的治療主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。

  (1)間歇至輕度根據(jù)個(gè)體差異吸入β受體激動(dòng)劑或口服β受體激動(dòng)劑以控制癥狀。小劑量茶堿口服也能達(dá)到療效。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。

  (2)中度按需吸入β受體激動(dòng)劑,效果不佳時(shí)改用口服控釋片,口服小劑量控釋氨茶堿外,可加用白三烯拮抗劑,此外可加用抗膽堿藥。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(200~600mg/d)。

  (3)重度應(yīng)規(guī)律吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片,或β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用抗膽堿藥或加用白三烯拮抗劑口服,每日吸入糖皮質(zhì)激素量>600mg。若仍有癥狀,需規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍。

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