2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)講義：生殖器結(jié)核

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　　生殖器結(jié)核的傳播途徑及病理

　　傳染途徑

　　生殖器結(jié)核是全身結(jié)核的一個(gè)表現(xiàn)，常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核如肺結(jié)核。以血行傳播最多見，上行感染者極為罕見。青春期正值生殖器發(fā)育，血供豐富，結(jié)核菌易借血行傳播，使生殖器受累，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)生殖器結(jié)核時(shí)，原發(fā)病灶已愈。

　　病理

　　(1)輸卵管結(jié)核：占女性生殖器結(jié)核的85%～95%，多為雙側(cè)性，外觀可有不同的表現(xiàn)：少數(shù)在其漿膜面可見粟粒結(jié)節(jié)，有時(shí)盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結(jié)節(jié)，或并發(fā)腹水型結(jié)核性腹膜炎;有的輸卵管增粗肥大，其傘端外翻如煙斗嘴狀，管腔內(nèi)有時(shí)露出干酪樣物質(zhì)，有時(shí)傘端封閉，管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì);有的輸卵管增粗，管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié);有的輸卵管僵直變粗，峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起。在輸卵管管腔內(nèi)見到干酪樣物質(zhì)。

　　(2)子宮內(nèi)膜結(jié)核：常由輸卵管結(jié)核蔓延而來。由于子宮內(nèi)膜受到不同程度的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小。

　　(3)宮頸結(jié)核：較少見，常由子宮內(nèi)膜結(jié)核蔓延而來或經(jīng)淋巴或血循環(huán)傳播。病變可表現(xiàn)為乳頭狀增生或?yàn)闈�，這時(shí)外觀不易與宮頸癌區(qū)別。

　　(4)卵巢結(jié)核：亦由輸卵管結(jié)核蔓延而來，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少見。但由血循環(huán)傳播的感染，則可在卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫。

　　(5)盆腔腹膜結(jié)核：盆腔腹膜結(jié)核多合并輸卵管結(jié)核。分兩型，滲出型腹膜炎以滲出為主，在腹膜上散在無數(shù)大小不等的灰黃色結(jié)節(jié)，滲出物為漿液性草黃色澄清液體，積聚于盆腔，有時(shí)因粘連可形成多個(gè)包裹性囊腫;粘連型腹膜炎以粘連為主，特點(diǎn)為腹膜增厚，與臨近臟器之間發(fā)生緊密粘連，粘連間的組織常發(fā)生干酪樣壞死，易形成瘺管。

　　生殖器結(jié)核臨床特點(diǎn)

　　1.不孕：多數(shù)生殖器結(jié)核因不孕而就診。

　　2.月經(jīng)失調(diào)：早期因子宮內(nèi)膜充血及潰瘍，可有經(jīng)量過多;晚期因子宮內(nèi)膜不同程度破壞而表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。多數(shù)患者就診時(shí)已為晚期。

　　3.下腹墜痛：由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經(jīng)期加重。

　　4.全身癥狀：若為活動(dòng)期，可有結(jié)核病的一般癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。輕者全身癥狀不明顯，有時(shí)僅有經(jīng)期發(fā)熱，但癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

　　5.全身及婦科檢查：較多患者無明顯體征和其他自覺癥狀。嚴(yán)重盆腔結(jié)核常合并腹膜結(jié)核，檢查腹部時(shí)有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時(shí)，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動(dòng)，叩診空響。子宮一般發(fā)育較差，若附件受累，在子宮兩側(cè)可觸及條索狀的輸卵管或輸卵管與卵巢等粘連形成的大小不等及形狀不規(guī)則的腫塊，質(zhì)硬、表面不平、呈結(jié)節(jié)狀突起，或可觸及鈣化結(jié)節(jié)。

　　診斷及治療

　　1.輔助診斷方法

　　(1)子宮內(nèi)膜病理檢查：是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)行刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴(kuò)散。刮宮時(shí)應(yīng)注意刮取子宮角部?jī)?nèi)膜，并將刮出物送病理檢查，若有條件應(yīng)將部分刮出物或分泌物作結(jié)核菌培養(yǎng)。

　　(2)X線檢查

　�、傩夭縓線拍片，必要時(shí)行消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

　�、谂枨籜線拍片。

　�、圩訉m輸卵管碘油造影可能見到下列征象：宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;輸卵管管腔有多個(gè)狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細(xì)小而僵直;在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶;若碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。造影前后應(yīng)肌注鏈霉素及口服異煙腫等抗結(jié)核藥物。

　　(3)腹腔鏡檢查

　　(4)結(jié)核菌檢查：取月經(jīng)血或官腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結(jié)核菌。②結(jié)核菌培養(yǎng)。③分子生物學(xué)方法。④動(dòng)物接種。

　　(5)結(jié)核菌素試驗(yàn)。

　　2.鑒別診斷

　　結(jié)核性盆腔炎應(yīng)與非特異性慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤，尤其是卵巢癌鑒別，診斷困難時(shí)，可作腹腔鏡檢查或剖腹探查確診。

　　3.治療

　　采用抗結(jié)核藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔的治療原則。

　　(1)抗結(jié)核藥物治療：抗結(jié)核藥物治療對(duì)90%女性生殖器結(jié)核有效。藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。常用的抗結(jié)核藥物有：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

　　(2)支持療法：急性患者至少應(yīng)休息3個(gè)月，慢性患者可以從事部分工作和學(xué)習(xí)，但要注意勞逸結(jié)合，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

　　(3)手術(shù)治療：出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療。

　�、倥枨话鼔K經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退。

　�、谥委煙o效或治療后又反復(fù)發(fā)作者。

　　③盆腔結(jié)核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者。

　　④子宮內(nèi)膜結(jié)核嚴(yán)重，內(nèi)膜破壞廣泛，藥物治療無效者。手術(shù)以全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能;對(duì)病變局限于輸卵管，而又迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留卵巢及子宮。

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