2012臨床醫(yī)師考試：腎衰竭主要病因

　　腎衰竭患者引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括為兩大類：

　　一、腎中毒對(duì)腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺(dichlorphenamide);抗生素中的多粘菌素，萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等;生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素(Cantharidin)等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。

　　二、腎缺血嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。

　　此外，血管內(nèi)溶血(如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等)釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷(如擠壓傷、肌肉炎癥)時(shí)的肌紅蛋白，通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。遺傳性腎病：如多囊腎、Alport綜合征等。

　　急性腎小管壞死的具體發(fā)病過程，目前尚未完全明了。它的發(fā)生與下述有關(guān)：

　�、倌I小球?yàn)V過率極度降低(常在5ml/min以下，多數(shù)僅為1-2ml/min)產(chǎn)生的機(jī)理可能是由于前述多種原因引起腎小管缺血或中毒，發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞損傷，使近曲小管對(duì)鈉的的重吸收減少，以致原尿中的鈉、水量增多。當(dāng)其流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管的致密斑時(shí)，刺激腎小球旁器(juxtaglomerularapparatus)釋放腎素，使腎臟內(nèi)血管緊張素Ⅱ活性增高，引起腎小球小動(dòng)脈的收縮、痙攣、導(dǎo)致腎小球特別是皮質(zhì)外層腎小球的血流量下降，濾過率極度減少。此外，也可能因腎臟缺血時(shí)，腎入球小動(dòng)脈灌注血量減低，直接刺激球旁細(xì)胞釋放腎素而使血管緊張素Ⅱ增多，導(dǎo)致入球小動(dòng)脈收縮，腎小球?yàn)V過率下降及醛固酮分泌增多，促進(jìn)鈉離子及水份滯留。另一些學(xué)者認(rèn)為腎小球?yàn)V過率下降是由于毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、腫脹，致濾過膜通透性降低所引起。

　�、� 腎小管腔阻塞，受損傷后壞死、脫落的腎小管上皮細(xì)胞和炎癥滲出物、血(肌)紅蛋白等，結(jié)成團(tuán)塊和管型，阻塞管腔，使原尿下流受阻，因而少尿;另一方面管腔積尿腫脹，又會(huì)增加腎內(nèi)壓力，使腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降醫(yī)學(xué)^教育網(wǎng)搜集整理。

　　③腎小管管壁破裂，原尿外溢。腎小管受損傷后，管壁破裂，管內(nèi)的原尿向管外溢出，因而少尿;同時(shí)又造成腎間質(zhì)水腫，增加腎內(nèi)壓力，使腎小球?yàn)V過率下降。

　�、� 有人認(rèn)為各種原因(休克、創(chuàng)傷、擠壓傷等)引起的腎缺血所致的急性腎衰，其主要原因在于發(fā)生缺血后的再灌注，而缺血早期的腎濾過減少或停止(少尿或無尿)是腎臟的一種自身保護(hù)機(jī)制，減輕腎小管細(xì)胞的重吸收負(fù)擔(dān)，減少氧耗，增加對(duì)缺氧的耐受力，一旦腎缺血得到改善(再灌注)，便可產(chǎn)生大量超氧陰離子，引起嚴(yán)重的腎組織損傷，總之，急性腎衰是多種生理異常所組成的具有特征性綜合征，各種發(fā)病機(jī)理在病程的各個(gè)不同時(shí)期有其不同的意義。

　　少尿期后為多尿期，腎小管上皮開始新生，此時(shí)由于：

　�、僦虏∫蛩匾呀�(jīng)解除，缺血和毒性物質(zhì)已消除，血循環(huán)已經(jīng)恢復(fù);

　　② 新生的小管上皮細(xì)胞仍缺乏濃縮尿液的能力，尿比重仍低于1.015;

　�、鄣�質(zhì)血癥和潴溜的代謝產(chǎn)物，起滲透性利尿作用，故尿量增多，稱為多尿期。