2012臨床醫(yī)師外科學(xué)輔導(dǎo)：髕骨不穩(wěn)定早期癥狀

　　1.髕骨不穩(wěn)定的癥狀

　　(1)疼痛：為最常見(jiàn)的主要癥狀，通常其性質(zhì)不恒定，但其位置均為膝前區(qū)，以膝前內(nèi)側(cè)為多見(jiàn)。疼痛可因活動(dòng)過(guò)多而加重，特別是上下樓、登高或長(zhǎng)時(shí)間屈伸活動(dòng)時(shí)更為明顯。

　　(2)打“軟腿”：打“軟腿”(giving way)即在走路負(fù)重時(shí)，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的瞬間軟弱無(wú)力、不穩(wěn)定感，甚至有時(shí)患者可摔倒。此現(xiàn)象常是由于股四頭肌無(wú)力，或由于半脫位的髕骨滑出髁間溝所致。

　　(3)假性嵌頓：假性嵌頓(pseudolocking)是指伸膝時(shí)出現(xiàn)的瞬間非自主性的限制障礙。當(dāng)負(fù)重的膝關(guān)節(jié)由屈至伸位，半脫位的髕骨滑入滑車(chē)溝時(shí)，常出現(xiàn)此現(xiàn)象，臨床上常需與半月板撕裂或移位出現(xiàn)的絞鎖或游離體引起的真性嵌頓相鑒別。

　　2.髕骨不穩(wěn)定的體征

　　(1)股四頭肌萎縮：股四頭肌萎縮是膝關(guān)節(jié)疾患的共同體征，在伸膝裝置出現(xiàn)功能障礙時(shí)表現(xiàn)更為明顯，以股內(nèi)側(cè)肌為重。

　　(2)腫脹：在髕骨不穩(wěn)定的嚴(yán)重病例，股四頭肌無(wú)力，導(dǎo)致滑膜炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　(3)髕骨“斜視”：髕骨“斜視”(squinting knee)存在膝外翻、髕骨高位、股骨前傾角增大、脛骨外旋過(guò)大等膝部畸形和力線不正時(shí)，為了維持正常的步態(tài)而引起的髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜，是髕骨不穩(wěn)定的常見(jiàn)因素。

　　(4)軌跡試驗(yàn)：患者坐位于床邊，雙小腿下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡是否呈一直線。若有向外滑動(dòng)，則為陽(yáng)性，是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。

　　(5)壓痛：多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處。當(dāng)檢查者手掌壓迫患者髕骨，并做伸屈試驗(yàn)時(shí)，可誘發(fā)出髕下疼痛，臨床上壓痛點(diǎn)有時(shí)與患者主訴的疼痛部位并不一致。

　　(6)壓軋音：膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)，壓迫髕骨并使其上、下、左、右移動(dòng)，可感到或聽(tīng)到髕骨下面有壓軋音(retropatellar crepitation)，并伴有酸痛。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈活動(dòng)時(shí)亦可感到或聽(tīng)到壓軋音。

　　(7)恐懼征：患者膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，檢查者向外推移其髕骨誘發(fā)半脫位或脫位時(shí)，患者產(chǎn)生恐懼不安和疼痛，使膝關(guān)節(jié)屈曲而使疼痛加劇(圖2)。恐懼征(apprehension sign)亦是髕骨不穩(wěn)定的特異性體征。

　　(8)髕骨外移度增加或關(guān)節(jié)松弛：正常人膝關(guān)節(jié)在伸直位時(shí)髕骨被動(dòng)外移的范圍不超過(guò)它自身寬度的1/2，屈膝30°時(shí)髕骨外移的范圍更小。如關(guān)節(jié)松弛，按髕骨可向外側(cè)移動(dòng)的程度分為3度：

　�、穸龋后x骨中心在下肢軸線的內(nèi)側(cè)或軸線上。

　�、蚨龋后x骨中心位于軸線外側(cè)。

　�、蠖龋后x骨內(nèi)緣越過(guò)下肢的軸線(圖3)。

　　(9)Q角異常：Q角是衡量髕骨力線的重要指標(biāo)，股骨內(nèi)旋和脛骨外旋可使Q角增大，導(dǎo)致髕骨傾斜。

　　根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線檢查及X線測(cè)量，尤其是關(guān)節(jié)鏡，CT和MRI檢查能夠確立臨床診斷。

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