修復前檢查
口腔軟組織處理與牙槽骨的處理是考試重點,重點掌握。
病史采集是通過醫(yī)師的問診了解患者就診的原因及要求,獲得患者系統(tǒng)病史、口腔?撇∈返馁Y料。主要包括:主訴、現(xiàn)病史、系統(tǒng)病史、口腔?撇∈贰⒓易迨。
頜面部檢查
1.面部皮膚顏色、營養(yǎng)狀態(tài)。
2.頜面部外形的對稱性。
3.頜面各部分之間比例關(guān)系。
4.口唇的外形,笑線的高低,上下前牙位置與口唇的關(guān)系。
5.側(cè)面輪廓是直面型、凸面型還是凹面型,顱、面、頜、牙各部分的前后位置和大小比例是否正常,有無頜骨前突或后縮等異常情況。
顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的檢查
1.顳下頜關(guān)節(jié)活動度的檢查;
2.顳下頜關(guān)節(jié)彈響的檢查;
3.外耳道前壁檢查;
4.開口度及開口型。
開口度是指患者大張口時,上下中切牙切緣之間的距離。正常人的開口度為3.7——4.5cm,低于該值表明有張口受限。
開口型是指下頜自閉口到張大的整個過程中,下頜運動的軌跡。
5.下頜側(cè)方運動:下頜最大側(cè)方運動范圍正常情況下約為12mm。
口腔內(nèi)的檢查
1.口腔一般情況;
2.牙周檢查;
3.牙列及咬合關(guān)系檢查;
4.缺牙區(qū)情況;
5.無牙頜口腔專項檢查;
6.原有修復體的檢查。
修復前準備:
診療計劃是基于病史采集和口腔臨床檢查基礎(chǔ)之上,根據(jù)上述全面信息作出疾病診斷、預后評估并對后續(xù)治療制訂出詳細的計劃和流程的過程。
1.診斷
2.預后
3.治療計劃
修復前準備:口腔的一般處理;余留牙的保留與拔除;口腔軟組織處理;修復前的正畸治療;牙槽骨的處理。
口腔的一般處理:
1.處理急性癥狀;
2.保證良好的口腔衛(wèi)生(口腔衛(wèi)生狀況直接關(guān)系到牙齦、牙周組織的健康以及修復效果);
3.拆除不良修復體;
4.治療和控制齲病及牙周病。
口腔軟組織處理:
1.治療口腔黏膜疾患;
2.舌系帶的修整(如唇舌系帶附著點接近牙槽嵴頂,系帶過短,影響義齒的固位和功能);
3.瘢痕組織的修整;
4.對松動軟組織的修整。
牙槽骨的處理:
1.消除有礙的骨突;(一般在拔牙后1個月左右修整較好。)
2.骨性隆突修整術(shù);下頜前磨牙舌側(cè)、腭中縫處(腭隆突)、上頜結(jié)節(jié);
3.前庭溝加深術(shù);
4.牙槽嵴重建術(shù)。
牙體缺損病因及影響
牙體缺損最常見的原因是齲病,其次是外傷、磨損、楔狀缺損、酸蝕和發(fā)育畸形等。
1.齲病是在細菌為主的多因素作用下,牙體硬組織中無機物脫礦和有機物分解,導致牙體硬組織發(fā)生慢性進行性破壞。
2.牙外傷:交通事故、意外碰擊或咬硬食物等可造成牙折,前牙外傷發(fā)病率較高。
3.磨損:牙在行使咀嚼功能時會產(chǎn)生生理性的磨耗。
4.楔狀缺損:多發(fā)生在牙唇面、頰面的牙頸部,尤其是尖牙和前磨牙。
5.酸蝕癥:牙受到酸霧和酸酐的作用而脫鈣,造成牙體組織逐漸喪失。
6.發(fā)育畸形:導致牙體缺損的發(fā)育畸形是指在牙發(fā)育和形成過程中出現(xiàn)的結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常。牙結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形包括釉質(zhì)發(fā)育不全、牙本質(zhì)發(fā)育不全、四環(huán)素牙、氟牙癥等。
牙體缺損的影響
牙體缺損的范圍和程度不同,可能產(chǎn)生以下不良影響:
1.牙本質(zhì)敏感:牙體缺損初期,損傷比較淺,癥狀很輕甚至無任何癥狀,容易被忽略;如果發(fā)展到牙本質(zhì)以內(nèi),可出現(xiàn)不同程度的牙本質(zhì)敏感癥狀。
2.牙髓癥狀:牙體缺損累及深層牙本質(zhì)甚至深達牙髓,可出現(xiàn)牙髓組織充血、炎性變甚至變性壞死,進而引起根尖周病變。
3.牙周癥狀:缺損累及鄰面,會破壞正常的鄰接關(guān)系,引起食物嵌塞,從而導致局部牙周組織炎癥。此外,由于鄰接關(guān)系的破壞,患牙和鄰牙可發(fā)生傾斜移位,影響正常咬合關(guān)系,形成創(chuàng)傷(牙合),進一步加速牙周組織的損傷。缺損累及軸面,可破壞牙軸面外形,影響自潔,引起齦炎。
4.咬合癥狀:少量牙體缺損,可能對咀嚼功能的影響較小。嚴重的大范圍的牙體缺損將直接影響咀嚼效率,由于多用健側(cè)咀嚼將導致偏側(cè)咀嚼的習慣,不僅喪失患側(cè)的咀嚼功能,還可出現(xiàn)面部畸形,對正處于發(fā)育期的年輕患者,造成的影響就更為明顯。嚴重者也會影響垂直距離甚至出現(xiàn)口頜系統(tǒng)的功能紊亂。
5.其他不良影響:牙體缺損可直接影響患者的功能、美觀、發(fā)音和心理狀態(tài)等。銳利邊緣容易刮傷口腔黏膜和舌等軟組織;全牙列嚴重磨損,可使垂直距離變短;殘冠、殘根常成為病灶影響全身健康。
因此,牙體缺損應及時修復治療以終止病變發(fā)展,恢復牙冠原有功能,防止并發(fā)癥。
【進階攻略】牙體缺損最常見的原因是齲病,其次是外傷、磨損、楔狀缺損、酸蝕和發(fā)育畸形等。
修復治療原則
此內(nèi)容并非考試重難點,簡單了解即可,不需要識背,理解性掌握較易得分。
正確地恢復形態(tài)與功能:應根據(jù)年齡、性別、職業(yè)、生活習慣、體質(zhì)等不同情況正確恢復牙的形態(tài)。修復體的大小、形態(tài)、顏色、排列、關(guān)系等,也要適合個體的生理特點。
1.軸面形態(tài):天然牙冠軸面有一定的凸度,對于維護牙周組織的健康有重要的生理意義。修復體外形的主要學說有:①牙齦保護學說;②肌作用學說;③便于口腔清潔學說。人造冠頰、舌面的外形應有一定的凸度但不應過凸,便于洗刷,易于清除菌斑。鄰面接觸點應盡量接近切緣((牙合)面)和頰側(cè),接觸點以下到頸緣平直或稍凹入狀,這就可使楔狀隙暢通而便于洗刷,得以控制鄰面的菌斑。前牙和前磨牙唇(頰)面的形態(tài)還應兼顧美觀。
2.鄰接關(guān)系:牙冠的鄰面,彼此以凸面相鄰接而排列成牙弓。每相鄰兩牙鄰接之處,在初期,接觸處為點狀,故稱鄰接點,隨著咀嚼運動中牙的生理運動,使鄰接點磨耗而由點擴大為面的接觸,稱為鄰接面。
3.外展隙和鄰間隙:在鄰接區(qū)四周,環(huán)繞著向四周展開的空隙,稱為外展隙。
4.咬合關(guān)系:咬合關(guān)系的修復,應在良好的咬合基礎(chǔ)上進行,如發(fā)現(xiàn)有不協(xié)調(diào)的情況,在修復前應先作咬合調(diào)整。良好的咬合應是:
(1)具有穩(wěn)定而協(xié)調(diào)的咬合關(guān)系。
(2)非正中關(guān)系亦協(xié)調(diào)。
(3)咬合力的方向應接近牙的長軸方向,與牙周支持能力相協(xié)調(diào)。
(4)咬合功能恢復的程度應與牙周條件相適應
5.美學要求:修復體的唇面或頰面的齦邊緣是影響美觀的重要因素,冠邊緣的位置取決于笑線的高度,牙齦的厚度和患者的期望值。初診時,應注意患者在談話、微笑和大笑時的唇線的位置以及牙暴露的情況。
固位原理
摩擦力和粘結(jié)力是考試重點,文字內(nèi)容切忌死記硬背,知識要活學活用。
修復體的主要固位力來自于約束力、摩擦力和粘結(jié)力。
1.約束力:限制物體某些運動的條件稱為約束,約束加給被約束物體的力稱為約束力。
2.摩擦力:是兩個相接觸而又相對運動的物體間所產(chǎn)生的相互作用力。摩擦力的最大值,與兩物體間所受垂直壓力成正比。
為了利用摩擦力和約束力增強修復體的固位,在預備患牙牙體時可采用以下措施:
(1)修復體與制備牙的接觸面要密合,越密合越好。
(2)盡可能增大接觸面積,接觸面積越大,摩擦力也越大。因此,要求窩洞的深度深及牙本質(zhì)內(nèi),并具有適宜的高度,增加摩擦力。
(3)患牙制備時,其軸面應近于平行,各軸面越平行,固位也越好。但為了便于修復體的取戴,各軸面可向切(牙合)方稍許聚合。但一般聚合不宜超過5°,以2°——5°為宜,否則固位力將大大減小。
(4)點角、線角要清楚以增大摩擦力,否則修復體受力后易移位或脫落。
(5)設計各種固位形狀,以增大摩擦力,并加強抵抗側(cè)向外力,如設計箱狀、鳩尾、針道、溝形等。
3.粘結(jié)力:傳統(tǒng)的粘固劑只能作為修復體與制備牙間的封閉劑,有防止修復體與戴入道相反的方向脫位的作用。當用粘固劑粘接時,粘固劑內(nèi)的微小針狀粒體,一端進入修復體表面不規(guī)則的微小孔隙中,另一端進入不規(guī)則的牙面或牙本質(zhì)小管內(nèi),達到粘固作用。傳統(tǒng)粘固劑與牙和修復體的粘結(jié)力較弱,修復體的固位作用主要依靠患牙洞形預備時所采用的固位形,粘結(jié)力的大小受以下因素的影響:
(1)粘結(jié)力與粘結(jié)面積成正比,在同樣情況下,粘結(jié)面積大,粘結(jié)力就強。
(2)粘結(jié)力與粘固劑的厚度成反比。
(3)粘固劑的稠度應適當,過稀過稠都影響粘結(jié)力。
(4)修復體或制備牙的粘結(jié)面上有水分、氧化物、油質(zhì)殘渣等異物,都會影響粘結(jié)力。
修復體的種類及其適應證與禁忌證
此部分內(nèi)容為考試的高頻考點,重中之重,需要熟練掌握。
嵌體
適應證
能夠采用充填法修復的牙體缺損原則上都可以采用嵌體修復。與充填治療相比,嵌體的機械強度和邊緣密合性更好,能夠更好地恢復咬合與鄰面接觸關(guān)系。
禁忌證
、偾嗌倌甑暮阊篮蛢和娜檠,因其髓角位置高不宜作嵌體,以免損傷牙髓;
、(牙合)面缺損范圍小而且表淺,前牙鄰、唇面缺損未涉及切角者,不宜用嵌體修復;
③牙體缺損范圍大,殘留牙體組織抗力形差,固位不良者;
、苣ズ闹,不能預備出足夠箱狀洞形深度而影響固位或?qū)е卵辣举|(zhì)過敏者;
、莞苤委熀蟮臒o髓牙牙體組織抗折性能差,不適合嵌體修復。
部分冠
適應證
、倩佳李a舌面是完整的,且保留該面不用并不會使修復體的固位與抗力不足;
、谘拦诟鞑课坏膹捷^大,尤其唇舌徑大且齲壞率低者;
、勰承﹥A斜基牙固定橋修復的固位體;
、芑謴鸵Ш匣(牙合)面改形。
禁忌證
、冽x病易感人群、口腔衛(wèi)生保持不佳者不宜使用;
、谘荔w缺損面積大、不宜獲得足夠固位形、咬合力過大的患牙。
全冠
適應證
、傺荔w嚴重缺損,固位形、抗力形較差者。
、诖嬖谝Ш系汀⑧徑硬涣、牙冠短小、錯位牙改形、牙冠折斷或半切除術(shù)后需要以修復體恢復正常解剖外形、咬合、鄰接及排列關(guān)系者。
③固定義齒的固位體。
、芑顒恿x齒基牙的缺損需要保護、改形者。
、蔟x壞率高或牙本質(zhì)過敏嚴重伴牙體缺損,或銀汞合金充填后與對頜牙、鄰牙存在異種金屬微電流刺激作用引起癥狀者。
、藓笱离[裂,牙髓活力未見異常,或者已經(jīng)牙髓治療后無癥狀者。
禁忌證
、偾嗌倌旰阊酪蛏形窗l(fā)育完全,牙髓腔較大者。
②牙體過小無法取得足夠的固位形和抗力形者。
③嚴重深覆(牙合)、咬合緊,而無法預備出足夠的空間者。
樁核冠
適應證
、傺拦诖蟛糠秩睋p無法充填治療或做全冠修復固位不良者。
、谘拦谌睋p至齦下,牙周健康,牙根有足夠的長度,經(jīng)牙冠延長術(shù)或正畸牽引術(shù)后能暴露出斷面以下最少1.5mm的根面高度,磨牙以不暴露根分叉為限。
、坼e位牙、扭轉(zhuǎn)牙而非正畸治療適應證者。
④畸形牙直接冠修復預備固位形不良者。
禁忌證
、倌贻p恒牙、根尖發(fā)育尚未完成者;
②根管治療不完善、根尖病變范圍過大、瘺管未閉合者;
、鄹^短、根管彎曲者;
、苋睋p范圍過大,根面位于齦下,無法通過正畸牽引或冠延長手術(shù)獲得足夠生物學寬度者。
金-瓷結(jié)合機制
此講考試重點,需要強化記憶,以免考試失分。
金-瓷結(jié)合機制烤瓷合金與瓷之間的結(jié)合力可高達4.01——6.39kg/mm2(397.0——632.7MPa)。一般認為存在四種結(jié)合方式,即化學結(jié)合、機械結(jié)合、范德華力和壓縮應力結(jié)合。
化學結(jié)合:烤瓷合金在預氧化處理過程中表面會形成一層氧化膜,該氧化膜與瓷產(chǎn)生化學結(jié)合。
機械結(jié)合:金-瓷結(jié)合面上經(jīng)過氧化鋁噴砂處理后,會產(chǎn)生一定程度的粗糙面,這既增加瓷粉對烤瓷合金的潤濕性,又增大了接觸面積,瓷粉熔融后進入合金表面的凹陷內(nèi),形成機械固位結(jié)構(gòu)。機械結(jié)合力約占金-瓷結(jié)合力的22%。
范德華力:緊密貼合后的分子間的引力,即范德華力。但這種力屬于弱電力,僅占金-瓷結(jié)合力的3%。
壓應力結(jié)合:由于陶瓷的熱膨脹系數(shù)略小于烤瓷合金,瓷粉燒結(jié)后冷卻時金屬的收縮量大于陶瓷,使陶瓷承受一定的壓力。在合金與陶瓷的結(jié)合界面處,陶瓷內(nèi)部的壓應力構(gòu)成了合金與陶瓷的結(jié)合力,占金-瓷結(jié)合強度的26%。
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