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2017公衛(wèi)助理醫(yī)師《實(shí)踐技能》考試預(yù)習(xí)資料(4)

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  心尖搏動及心前區(qū)搏動

  心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診能更準(zhǔn)確地判斷心尖搏動或其他搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍,尤其是視診不能發(fā)現(xiàn)或看不清楚的心尖搏動及心前區(qū)搏動,觸診檢查則可能確定。心臟搏動的速率及節(jié)律變化也可通過觸診了解。仰臥位時(shí),25%~40%的成年人能觸及心尖搏動,左側(cè)臥位5 0%的成年人能觸及。觸診時(shí),心尖搏動沖擊胸壁的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開始,這有助于確定第一心音、收縮期還是舒張期震顫或雜音。當(dāng)用手指觸診時(shí),手指如被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起,這種較大范圍的外向運(yùn)動稱為抬舉性搏動,提示左心室肥大。在左心室容量增加(如主動脈反流、室間隔缺損)及胸壁薄或心搏量增加的正常人均可出現(xiàn)心尖搏動增強(qiáng)。原有高動力狀態(tài)抬舉性搏動的患者如果伴有二尖瓣狹窄或左心室充盈受損,會導(dǎo)致心尖搏動正常甚至減弱。所以如聽到二尖瓣狹窄的雜音并同時(shí)觸到抬舉性搏動,那么必定存在著除二尖瓣狹窄以外的其他病變,如二尖瓣反流或主動脈瓣反流。

  心尖搏動位置、強(qiáng)度及范圍的變化,以及心前區(qū)異常搏動的臨床意義同視診所述。視診時(shí)發(fā)現(xiàn)劍突下搏動,須鑒別其為右心室肥大還是腹主動脈搏動所致。具體方法:檢查者將手指平放在劍突下,指端指向劍突,向上后方加壓,如搏動沖擊指尖,且深吸氣時(shí)增強(qiáng),則為右心室搏動,提示有右心室肥大。如果搏動沖擊手指指腹,且深吸氣時(shí)減弱,則為腹主動脈搏動,或提示為腹主動脈瘤。消瘦者、腹壁薄或空腹時(shí),劍突下搏動常為正常的腹主動脈搏動傳導(dǎo)所致。

  在左側(cè)心底部觸及與S1同時(shí)發(fā)生的短促的振動感,為P2(第二心音的肺動脈瓣成分)亢進(jìn)所致,如為二尖瓣狹窄患者,則提示肺動脈高壓,如果二尖瓣狹窄患者未觸及P.,則提示肺動脈壓不太高。

  有報(bào)道對血管造影確診為室壁瘤患者的連續(xù)觀察中發(fā)現(xiàn),33%的患者有異常的心前區(qū)搏動。典型的表現(xiàn)為雙重心臟搏動:第一部分代表正常的心尖外向運(yùn)動,第二部分為在心室壓力最高時(shí)收縮晚期室壁瘤的運(yùn)動。如果通過觸診可以觸及,則提示室壁瘤起源于心臟前壁、心尖部或左心室,而起源于內(nèi)壁或側(cè)壁的室壁瘤距前胸壁太遠(yuǎn)則無法觸及。

  心臟震顫(thrill)

  震顫是指心臟搏動時(shí),用手觸診而感覺到的一種細(xì)小振動,此振動與貓?jiān)诎察o時(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似,故又被稱為“貓喘”,是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。

  震顫的發(fā)生是由于血流經(jīng)口徑較狹窄的部位,或循異常的方向流動而產(chǎn)生漩渦,使心壁或血管壁振動,傳至胸壁而被觸及。一般情況下,震顫的強(qiáng)弱與血流的速度、病變狹窄的程度及兩側(cè)的壓力階差密切相關(guān)。但是,如果狹窄口過小,通過血流過少時(shí)可無震顫。此外,震顫的強(qiáng)弱也與胸壁的厚薄有關(guān),胸壁越薄(如兒童、消瘦者)則震顫越易觸及。

  震顫與聽診時(shí)發(fā)現(xiàn)的雜音有類同的機(jī)制,但觸覺對頻率較低的振動比較敏感,音調(diào)較高或較弱的雜音常不伴有震顫。震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時(shí),而瓣膜關(guān)閉不全時(shí)震顫很少見。僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時(shí)可捫及收縮期震顫。如發(fā)現(xiàn)震顫,應(yīng)注意其部位及出現(xiàn)時(shí)間?梢岳眯募獠珓踊蝾i動脈搏動來確定震顫發(fā)生的時(shí)間,緊隨心尖搏動出現(xiàn)或與頸動脈搏動幾乎同時(shí)出現(xiàn)的為收縮期震顫。如仍難于判斷時(shí),可同時(shí)聽診,根據(jù)震顫與心音的關(guān)系加以確定。然后按震顫部位和時(shí)間的不同,對其臨床意義作出判斷。

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