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心臟的視診

　　(一) 心前區(qū)隆起(protrusion of precordium)與凹陷正常人心前區(qū)與右側相應部位對稱，無異常隆起或凹陷。心前區(qū)局部隆起往往提示：①心臟增大，患有器質性心臟病，特別是兒童時期心臟顯著增大時，由于胸部骨骼尚在發(fā)育中，可因前胸壁受壓而向外隆起;兒童時期器質性心臟病多為先天性心臟病、風濕性心瓣膜病和心肌炎后心肌病。

　�、陔u胸(keeled chest)和漏斗胸畸形伴有心前區(qū)隆起者，常合并先天性心臟病。大量心包積液時，心前區(qū)外觀顯得飽滿。凹陷胸是指胸骨向后移位，可見于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。

　　(二)心尖搏動(apical impulse)

　　心臟收縮時，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區(qū)胸壁，使相應部位肋問組織向外搏動，稱為心尖搏動。

　　1.正常心尖搏動：坐位時，心尖搏動一般位于第五肋間左鎖骨中線內0.5～1.0 cm處，距正中線約7.0～9.0 cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5 cm.體胖者或女性乳房垂懸時不易看見。

　　2.位置的變化：某些生理或病理情況下可影響心尖搏動的位置。除了心臟的原因外，某些心外因素也可使心尖搏動的位置發(fā)生變化。

　　(1)影響心尖搏動位置的生理因素1)體型：超力型者心臟呈橫位，心尖搏動可向上外移至第四肋間;無力型者心臟呈垂懸位，心尖搏動可向下內移至第六肋間。

　　2)年齡：嬰兒及兒童的心臟呈橫位，心臟體積與胸廓容積之比較成年人大，因此心尖搏動的位置可在第四肋問左鎖骨中線偏外處。

　　3)體位：臥位時膈的位置較坐位稍高，心尖搏動的位置亦可稍高;右側臥位時，心尖搏動可向右移1.0～2.5cm;左側臥位時，心尖搏動則左移2一3cm.相反，側臥位時心尖搏動位置若無變動，提示胸腔內可能有病變，如粘連性心包胸膜炎。

　　4)呼吸：深吸氣時膈下降，心尖搏動可下移至第六肋間;深呼氣時膈上升，心尖搏動則上移。

　　5)妊娠：妊娠時膈升高，心臟呈橫位，心尖搏動向上移位。

　　(2)影響心尖搏動位置的病理因素1)心臟疾病：①左心室增大：心尖搏動向左下移位，甚至可達腋中線，提示左心室舒張末容積增加、射血分數減少;②右心室增大時，心臟呈順鐘向轉位，可使心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位;③全心增大時，心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側擴大;④先天性右位心者心尖搏動位于右側與正常心尖搏動相對應的部位。

　　2)胸部疾�。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。①一側胸腔積液或氣胸，可將縱隔推向健側，心尖搏動亦稍向健側移位;②一側肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側移位，心尖搏動則稍向患側移位;③胸廓或脊柱畸形時，胸腔內臟器的位置發(fā)生變化，心尖搏動亦相應移位。

　　3)腹部疾病：大量腹水、腹腔內巨大腫瘤等可使腹腔內壓增高，膈位置升高，從而使心尖搏動位置上移。

　　3.心尖搏動強度及范圍的變化(1)生理條件下的變化：心尖搏動的強弱與胸壁厚度有關。體胖或肋間變窄時心尖搏動較弱，范圍也較小;體瘦、兒童或肋間增寬時，心尖搏動較強，范圍也較大。劇烈活動、情緒激動、興奮時，心臟活動加強，心尖搏動亦增強。

　　(2)病理條件下的變化1)心臟疾�。孩僮笮氖曳蚀髸r心搏有力，心尖搏動明顯增強，可呈抬舉性，心尖搏動范圍也較大。

　　②心肌病變(急性心肌梗死、擴張型心肌病等)可使心肌收縮乏力，心尖搏動減弱。

　　③心室腔擴大時，心尖搏動減弱，心尖搏動范圍明顯增大(搏動彌散)。

　�、苄陌e液時，心臟與前胸壁距離增加，心尖搏動可減弱，甚或消失。

　�、菪呐K收縮時心尖反向內陷，稱為負性心尖搏動(inward impulse)。

　　90%以上的縮窄性心包炎患者可見負性心尖搏動。當心包與周圍組織有廣泛粘連時，此現象又稱為Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉位，左心室向后移位，亦可出現負性心尖搏動。尤其在嚴重的三尖瓣反流患者，由于擴張的右心室占據了心尖部位，在收縮期將血液反流至位于胸骨附近擴張的右心房，導致了一種特征性的搏動——心尖部在收縮期內向運動而胸骨體下部左右兩側收縮期出現外向運動。

　　2)肺部或其他疾�。孩偌谞钕俟δ芸哼M癥、發(fā)熱、嚴重貧血時，心搏增強且范圍較大。

　�、谧髠刃厍淮罅糠e氣或積液、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。

　　(三)心前區(qū)異常搏動1.胸骨左緣第二肋間搏動 見于肺動脈高壓或肺動脈擴張時，有時也可見于正常青年人。

　　2.胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動 見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤。升主動脈及主動脈弓擴張、主動脈瓣關閉不全、貧血、甲狀腺功能亢進癥時，該處搏動可較明顯。

　　3.胸骨左緣第三、四肋間搏動 可見于右心室肥大或瘦弱者。

　　4.劍突下搏動 可為右心室的搏動(心臟垂位或右心室肥大)，也可為腹主動脈搏動(正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤)所致。

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