2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病例分析真題(06.15)

病例分析試題編號:13

病歷摘要

女，58歲，不規(guī)則陰道流血半年。

近半年陰道淋漓流血，時多時少，偶有血塊，近1周自覺乏力，發(fā)病以來飲食、睡眠、大小 便正常，體重無明顯減輕。29歲結(jié)婚，從未孕育，31歲時曾被診斷為多囊卵巢綜合征，后嘗試IVF-ET3未成功，此后未避孕至今。絕經(jīng)3年。家族中無遺傳病及腫瘤病史。

查體：T 36.5°C, P85次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。身高 158cm,體重79kg.皮膚未

見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，甲狀腺不大。雙肺 未聞及干濕性啰音。心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，麥氏點壓痛（-）,肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。

婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道暗紅色血液來自宮頸管。宮頸肥大，輕度糜爛炎，未見異 常贅生物。宮體前位，正常大小，活動正常，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無明顯異常。

輔助檢查：血常規(guī) Hb 85g/L, RBC3.1xl0^12/L, WBC 4.5x10^9/L, plt 317x10^9/L，婦科超聲提 示子宮內(nèi)膜增厚1.5cm, 2.1cmx3.1cmxl.5cm不均回聲團，血流較豐富。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

子宮內(nèi)膜癌

三、鑒別診斷

1.子宮頸癌

2.子宮息肉

3.子宮內(nèi)膜增生

4.宮頸管腺癌

5.子宮肉瘤

6.輸卵管癌

四、進一步檢查

1.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、備血

2產(chǎn)科B超

3.心電圖

4.分段診刮，刮出物送病理檢查

5.宮腔鏡檢查

五、治療原則

1.手術(shù)治療

2.術(shù)后行放化療

3.孕激索治療

4.隨訪觀察

病例分析試題編號:68

病歷摘要

女，24歲.被發(fā)現(xiàn)意識障礙3小時.

3小時前，因洗澡半小時未出，被家人發(fā)現(xiàn)昏倒于使用燃氣熱水器的浴室內(nèi)，呼之不應，無 嘔吐、大小便失禁，立即送當?shù)蒯t(yī)院，行胸部X線片檢查未見異常，予吸氧、輸液治療，患者意識障礙未見好轉(zhuǎn)，立即轉(zhuǎn)來本院.患者病前無不適表現(xiàn)，無情緒或精神異常。近期睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化.既往體健，無高血壓、心臟病和糖尿病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族。

查體：T 36°C, P106次/分，R26次/分，BP115/65mmHg。發(fā)育正常，淺昏迷，皮膚未見出血點和皮疹，頭面部未見外傷，球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染。瞳孔等大等圓，直徑3.5mm,對光反射靈敏.雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，口唇呈 櫻桃紅色.頸靜脈無怒張，頸無抵抗，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率106次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，Murphy征（-），移動性油音（-）,腸鳴音4~6次/分。雙下肢無水腫。巴彬斯基征（-）.

輔助檢查：血常規(guī)：Hb121g/L，RBC 4.5 x 10^12/L, WBC 7.5 x 10^9/L, N 0.79, Plt 156 x 10^9/L。血Cr 75 μmol/L, BUN 12.5mmol/L。血K+3.96mmol/L, 血Na+142mmol/L,血 C1-l0lmmol/L, 血 Ca2+ 2.35mmol/L. cTnT 0.085 μg/L„ 血糖5.35mmol/L。動脈血氣分析（吸氧5L/min）： pH 7.41, PaC02 31.9mmHg, PaO2 142mmHg, HCO3- 20.6mmol/L, BE-3mmol/L。心電圖：竇性心動過速。顱腦CT：未見明顯異常。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

急性一氧化碳中毒

心律失常竇性心動過速

三、鑒別診斷

1.急性腦血管疾病

2.顱腦損傷

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

4.其他急性中毒

四、進一步檢查

1.血液COHB檢測

2腦電圖

3.CRP、降鈣素原（PCT）、尿糞便常規(guī)等相關(guān)檢查。

五、治療原則

1.糾正缺氧（吸氧.高壓氧艙.必要時機機械通氣）。

2.防治腦水腫。

3.促進腦細胞代謝。

4.防治并發(fā)癥及后發(fā)癥。

病例分析試題編號:25

病歷摘要

女，35歲。突發(fā)下腹痛伴肛門憋墜4小時。

患者4小時前靜坐辦公時突發(fā)右下腹疼痛伴明顯肛門憋墜，疼痛為撕裂樣，伴惡心、嘔吐， 嘔出物為胃內(nèi)容物，伴有低熱。既往體健，否認手術(shù)外傷史，平素月經(jīng)較規(guī)律，5〜7天/28〜30 天，痛經(jīng)1年，近半年進行性加重，口服止痛藥不能緩解:入院時為月經(jīng)第2天。結(jié)婚2年， 未避孕，GoPo。

查體:T37.5°C，P103次/分，R 18次分，BP 105/60mmHg。急性病容，右側(cè)屈曲臥位，雙肺呼吸音清，心律齊，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以下腹為著，移動性濁音可疑陽性

婦科檢查:外陰已婚型，陰道暗紅色積血，后彎隆飽滿。宮頸光滑，舉痛(+);子_位，正常大小，質(zhì)軟，無壓痛:腹肌緊張，觸診不滿意，附件區(qū)增厚，壓痛明顯。三合診:子宮直腸窩可觸 及質(zhì)硬結(jié)節(jié)，觸痛(+)。血常規(guī):Hb 118g/L, RBC 3.8x10^12/L10.5xl0^9/L，N 0.78，Pltl55xl09/L。尿比重1.020，尿隱血(-)。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

右側(cè)卵巢囊腫破裂

三、鑒別診斷

1.異位妊娠破裂

2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

3.急性腸梗阻

四、進一步檢查

1.腹部及盆腔B超

2腹部X線，以鑒別腸梗阻

3.后穹窿穿刺，抽出盆腔積液有助于診斷

五、治療原則

1.完善相關(guān)檢查，積極行術(shù)前準備

2.急診剖腹探查，行卵巢囊腫切除術(shù)

病例分析試題編號:25

病歷摘要

男，52歲，雙手無力及雙下肢麻木無力2年，加重1年。

近2年逐漸出現(xiàn)雙手無力伴精細動作笨拙，雙下肢行走無力，上述癥狀逐漸加重，持物不穩(wěn)，走路時足底有‘踩棉花樣’專帶邊，經(jīng)過正規(guī)保守治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。患者長期否認高血壓、糖尿病、心臟病病走，否認頸部外傷病史，吸煙30支，飲酒20年余，每天飲紅灑50-100ml。已婚，身體健康，否認家族遺傳病史，

查體:T36.7°C，P73次/分，R22次/分，BP128/84mmHg,劍突以下淺感覺遲鈍，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力4級活躍，膝反射及跟腱反射亢進，腹壁反射及提睪反射未引出，Hoffman 征（+），babinski 征（+）。

實驗室檢查：頸椎正側(cè)位及斜位X線片：頸椎生理前凸消失，C4-6有變化。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

脊髓型頸椎病

三、鑒別診斷

1.神經(jīng)根型頸椎病

2.椎動脈型頸椎病

3.交感神經(jīng)型頸椎病

4.胸廓出口綜合征

四、進一步檢查

1.頸椎CT

2頸椎MRI

3.椎動脈造影

五、治療原則

1.手術(shù)治療：解除脊髓壓迫

2.藥物治療：非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑、營養(yǎng)神經(jīng)

3.—般對癥治療。

病例分析試題編號:39

病歷摘要

病歷摘要：

女，28歲，產(chǎn)后20天，左乳房疼痛伴發(fā)熱5天。

忠者5天前哺乳吋發(fā)現(xiàn)左乳乳汁排出不通暢，左乳外側(cè)疼痛，可觸及界限不淸的‘腫塊’，行按摩后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38. 5°C，隨即停止哺乳，口服**治療，疼痛持續(xù)加重，體溫達39. 5°C， 急診收入院。發(fā)病以來睡眠較差，大小便正常。既往體健，無高血壓、糖尿病病史，否認傳染病接觸史，無煙酒嗜好，初產(chǎn)，產(chǎn)后20天，母乳喂養(yǎng)，無遺傳病家族史。

査體：T39. 5°C, P102次/分，R24次/分，BP126/80iin«g,皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)甜，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺未聞及干濕性啰音。心界**，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，雙下肢無水腫。雙乳脹大，左乳外側(cè)紅腫，局部觸痛明顯，可觸及波動感，左腋窩可觸及一枚直徑2cm的淋巴結(jié)，有觸痛。

輔助檢查：血常規(guī)：Hbl34g/L, WBC17.5xl0^9/L,N0.88,Plt245xl0^9/L�！�

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

急性乳腺炎（左側(cè)）

膿腫形成

三、鑒別診斷

1.乳房皮膚感染

2.癰（早期）

3.丹毒

4.炎性乳腺癌（左側(cè)）

四、進一步檢查

1.乳房超聲檢查

2穿刺針吸檢

3.尿常規(guī).肝腎功能，膿液細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗。

五、治療原則

1.應用抗生紊（如青霉紊、頭孢菌素類）

2.切開引流（穿刺針吸證實診斷后進行）。

3.防治乳汁游積：吸出乳汁。

4.暫停母乳喂養(yǎng)。

病史采集試題編號52病歷摘要 女，34歲，腹痛、腹瀉4個月�；颊�4個月前無明顯誘因現(xiàn)腹痛，以臍周和右下腹為著，隱痛，進食后加重，大便每日24次，多為黃色稀糊狀便，無黏液膿血，排便后腹痛可緩解。時感乏力，自覺夜間發(fā)熱(未測體溫)、出汗，當?shù)蒯t(yī)院按慢性腸炎“使用抗生素治療無效。發(fā)病以來睡眠、食欲欠佳，便正常，體重下降6kg，既往體健，無煙酒嗜好。 查體T37C，P84次/分，R18次/分，BP155/75mmHg。神志清，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜蒼白，未見回腔潰瘍，雙呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率84次/分，腹平軟，右下腹壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝肋下未觸及，移動性濁音(-)，腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。

輔助檢查，血常規(guī):HB83g/L，RBC2.5×1012/L，WBC7.5×109/L，L0.58，Pit305×109/L。ESR55mm/h。血肝腎功能正常。尿常規(guī)(-)，龔常規(guī):鏡檢陰性，糞隱血(+)。胸部X線片右肺尖見鈣化病灶及條索影。下消化道X線鋇劑灌腸升結(jié)腸充盈欠佳，“跳躍征”。直腸短縮変形。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷依據(jù)【如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分】、鑒別診斷，進一步與治療原則與在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

1腸結(jié)核

2中度貧血

三、鑒別診斷

1炎癥性腸病

2慢性闌尾炎

3腸道腫瘤

4腸寄生蟲病

四、進一步檢查

1PPD試驗、T-spot

2結(jié)腸鏡及病理學檢查

3分辨病原學檢查

4血CRP、腫瘤相關(guān)抗原

五、治療原則

1營養(yǎng)和休息

2合理應用抗結(jié)核藥物

3對癥處理

4內(nèi)科治療無效考慮手術(shù)治療

試題編號：9

病歷摘要：

男孩3歲3個月，發(fā)熱5天，伴皮疹，咳嗽2天。

患兒5天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.7℃～39.2℃，無寒戰(zhàn)，無咳嗽，無嘔吐、腹瀉，服用中成藥效果不佳，2天前出現(xiàn)紅色皮疹以后耳為主，逐漸蔓延至頭面部、頸部及軀干，體溫達39℃以上，同時出現(xiàn)。。咳嗽，有痰、無氣促。發(fā)病以來精神尚可，進食略差，大小便如常。既往體健，生長發(fā)育同正常兒。否認藥物過敏史，按期接種卡介苗、百白破和骨髓灰質(zhì)炎疫苗。否認遺傳代謝性疾病家族史。

查體：38.9℃，P120次/分，R35次/分。神志清，急性病容。頭頸部及軀干可見充血性紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，唇紅無發(fā)紺，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，頰粘膜可見灰白色小點。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及固定中細濕啰音。心率120次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb118g/L，RBC4.4×1012/L,WBC3.3×109/L，N0.11，L0.79，M0.10，Plt312×109/L。尿常規(guī)（－）糞常規(guī)（－）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷依據(jù)【如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分】、鑒別診斷，進一步與治療原則與在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

1麻疹

2肺炎

三、鑒別診斷

1風疹

2幼兒急疹

3猩紅熱

4藥物疹

四、進一步檢查

1胸部X線檢查

2血清學檢查：病毒抗原檢查

3病毒分離

4分泌物涂片查多核巨細胞

五、治療原則

1一般治療：加強護理、休息、注意飲食

2對癥治療：退熱，祛痰止咳

3治療并發(fā)癥（肺炎）保持呼吸道通暢

病例分析試題編號：1

男，42歲，乏力、納差、惡心、尿黃10天�；颊�10天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、惡心、尿色深黃，無發(fā)熱、頭痛、腹痛、腹瀉，來院就診。查肝功能LT480U/L,AST340U/L,TBiI4umol/L,DBil75umol/L,給與保肝及對癥治療。發(fā)病以來精神可，睡眠尚可，大便正常。既往有慢性乙型肝炎病史，間斷保肝治療。否認胃腸病、腎病病史。無特殊用藥史，無藥物食物過敏史。無煙酒嗜好。無疫區(qū)旅居史。母親患乙肝肝硬化，否認其他傳染性疾病及遺傳病家族史。

查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。神清，全身皮膚黏膜黃染，未見瘀點、瘀斑、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及肝大。鞏膜黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，個瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下1cm，質(zhì)軟，無壓痛，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。

輔助檢查：復查肝功能：TP65g/L，Alb35g/L,ALT630U/L,AST480U/L,TBiI112umol/L,DBil84umol/L,HBsAg（+），HBcAg（-），抗HBc（+）。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷依據(jù)【如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分】、鑒別診斷，進一步與治療原則與在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

1慢性乙型病毒肝炎

2脾大

三、鑒別診斷

1其他肝炎病毒或非嗜肝病毒性肝炎

2自身免疫性肝炎

四、進一步檢查

1凝血功能

2其他肝炎病毒免疫標志物檢查、肝病自身抗體

3HBV-DHA定量檢測

4腹部B超

五、治療原則

1一般治療：注意休息，清淡飲食，嚴禁煙酒，避免肝損害藥物

2對癥支持治療：保肝、降酶、退黃

病例分析病例分析試題編號：3

男，51歲，發(fā)熱、咳嗽1個月，加重伴氣促1周，于10月7日來診。 患者1月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.3°C,咳嗽，咳少許白痰，無 胸痛等不適，在當?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療無好轉(zhuǎn)，1周前出現(xiàn)高熱，體溫最 高達40°C,咳嗽加重，伴氣促，活動明顯受限，否認傳染病史，否認手術(shù)、 外傷史，無藥物過敏史，有靜脈藥癮史，不嗜煙酒。否認傳染病和遺傳病家 族史。

查體：T39. 1°C, P110次/分，R30次/分，BP100/80mmHg,神志清，全身無 皮疹，多處淺表淋巴結(jié)可觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜 音，腹平軟，腹壁靜脈未見曲張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及， 移動性濁音（-）。雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī):Hbl22g/L, RBC 4. Ixl012/L, WBC4 8 xl09/L, N 0. 88, PLT, 192 X109/L。CD4+T淋巴細胞計數(shù)降低，HIV-Ab陽性，經(jīng)皮血氧飽和度 8漲。胸部CT:雙肺彌漫分布的磨玻璃影。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷， 應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治 療原則寫

時間：15

一、初步診斷

艾滋病2.肺孢子菌肺炎

三、鑒別診斷

原發(fā)免疫缺陷病

其他病因引起的繼發(fā)免疫功

其他原因肺炎

四、進一步檢查

HIV-1抗體確認試驗

痰涂片染色+培養(yǎng)（痰真菌、細菌、結(jié)核桿菌），支氣管鏡灌洗液銀染色

找肺孢子菌

糞常規(guī)+糞隱血及寄生蟲等病原學檢查

五、治療原則

盡早給予高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

SMZco治療 PCP

口腹抗真菌藥

營養(yǎng)支持，對癥治療

病例分析病例分析試題編號：14

30歲，胎兒娩出后15分鐘，陰道流血多，伴頭暈乏力。

15分鐘前患者自然分娩一 3200g男活嬰，現(xiàn)胎盤未自行娩出，陰道流血多，明顯多于月經(jīng)量， 約1000ml,色暗紅，有凝血塊�；颊咴V頭暈，乏力。定期產(chǎn)檢，孕期順利，血壓及糖耐量檢 測均正常。既往體健，無血液系統(tǒng)疾病史，無肝炎等傳染病史，G3P0, 2次早孕人工流產(chǎn)史。

查體：T36°C，P100次/分，R18次/分，BP90/60mmHg,祌志清，精神可，貧血貌，皮膚未見出 血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，瞼結(jié)膜稍蒼白，工模無黃染，口唇蒼白，舌面正常，甲 狀腺不大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜 音，腹膨隆，無壓痛，肝脾肋下未觸及，子宮輪廓清，移動性濁音(-)o雙下肢無水腫。

婦科檢查：會陰Ⅰ度裂傷，宮頸有0.5CM裂傷，無活動性出血，子宮輪廓清，宮底平齊。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb76g/L, RBC 2.5×1012/L，WBC 7.5×109/L，分類正常，PLT 205×109/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷， 應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治 療原則寫

時間：15

一、初步診斷

1.嚴重產(chǎn)后出血 2.中度貧血 3.軟產(chǎn)道裂傷（會陰Ⅰ度裂傷）

三、鑒別診斷

1.凝血功能障礙

2.羊水栓塞

3.胎盤植入

四、進一步檢查

1.產(chǎn)科B超

2.血常規(guī)、凝血功能、血型、備血、肝腎功能、電解質(zhì)

3.心電圖

4. DIC檢查

五、治療原則

1.輸液、輸血

2.按摩或按壓子宮

3.加強子宮收縮：應用縮宮素

4.必要時手術(shù)治療

病例分析病例分析試題編號：23

女,25歲。妊娠30周,發(fā)現(xiàn)血壓高1周。

患者平素月經(jīng)規(guī)律,現(xiàn)妊娠30周,孕早期核實孕周無誤,定期產(chǎn)檢,孕24周糖耐量試驗結(jié)果正常,1周前產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高至145/95mmHg,給予口服“硝苯地平”治療(具體不詳),監(jiān)測血壓,波動于140-150/90-95mmHg。近2天頭暈版視物模糊。既往體健,否認孕前高血壓病史。無心臟病、肝病和腎病病史。無煙酒嗜好。G1P0。其母親有高血壓。

查體:T36℃,P80次/分,R18次/分,BP150/100mmHg。神志清,精神可,皮膚未見出血點和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。瞼結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,口唇紅潤,甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率80次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹膨隆,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

產(chǎn)科檢查:宮高26cm,腹圍88cm,LSA,胎心128次/分。

輔助檢查:尿蛋白(+)。B超提示:胎兒相當于孕27周大小。

一、初步診斷

子癇前期

三、鑒別診斷

慢性腎炎合并妊娠

妊娠合并慢性高血壓

癲癇

四、進一步檢查

1.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能

2.心電圖

3.電子胎心監(jiān)護

胎兒超聲

五、治療原則

胎兒超聲

五、治療原則

1.休息、鄭靜、監(jiān)測母胎情況

2.補充充足蛋白質(zhì)和熱量

3.降壓

4.解痙 首選硫酸鎂

5.預計1周內(nèi)可能分娩時，應促胎肺成熟

病例分析病例分析試題編號：25

男,38歲,反復上腹痛10年,再發(fā)1周,黑便2天

患者10年前開始反復出現(xiàn)上腹隱痛,多為饑餓痛,有夜間痛,無放射,伴反酸,進食后可緩解,半個月前上述癥狀發(fā)作頻繁�？诜袄啄崽娑　焙蟀Y狀可緩解。1周前因進食不當,再次出現(xiàn)上述癥狀,因工作較忙,未及時就診。2天來出現(xiàn)黑色不成形便共4次,總量為1000m1左右。自覺腹痛減輕,但感頭暈、心悸、乏力。發(fā)病以來,食欲、睡眠尚可,體重無減輕。否認肝膽疾病史,近期未服用藥物,無藥物過敏史及手術(shù)、外傷史。偶飲酒、吸煙5年,10支。

查體:T36℃,P100次/分,R22次7分,BP95/60mmHg.神志清,皮膚、鞏膜無黃染,未見肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,瞼結(jié)膜無蒼白,雙肺未聞及濕叼音。心界不大,心率100次/分,律齊。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音8次/分。雙下肢無水腫。

實驗室檢查:血常規(guī)Hb90g/L.WBC9.8X10/L.NO.70.P1t250X10/L糞常規(guī):黑色不成形便,鏡檢(-),隱血(+)。

一、初步診斷

1.上消化道大出血

2.十二指腸潰瘍

3.失血性貧血

鑒別診斷

1.胃癌

2.食管胃地靜脈曲張破裂出血

3.急性糜爛出血性胃炎（或急性胃黏膜病變）

進一步檢查

監(jiān)常規(guī)，網(wǎng)址紅細胞，糞常規(guī)，隱血，查血型

2.肝，腎功能，凝血酶原活動度

3.胃鏡或出血后型上消化道X線北極造影檢查·

4.則其幽門螺桿菌相關(guān)檢查

腹部B超檢查

治療原則

1.臥床休息，控制飲食，必要時吸氧

2.擴容補液，備血，必要時輸血，藥物升壓

3.靜脈應用質(zhì)子泵抑制或H2受體據(jù)抗劑

4.應用胃黏膜保護劑

5.如有HP感染，擇期實施HP根除治療

6.內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)治療

一、初步檢查

1.新生兒溶血性黃疸

三、鑒別診斷

1.先天性腎病

2.新生兒貧血

3.生理性黃疸

四、進一步檢查

1.母子血型檢查

2.新生兒血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化檢查

3.改良直接抗人球蛋白試驗

4.抗體釋放試驗

5.游離抗體試驗

五、治療原則

1.降低膽紅素、防止膽紅素腦病

2.光照療法

3.換血療法

4.藥物治療（供給白蛋白、肝酶誘導劑、糾正酸中毒）

病例分析試題編號:41

男，52歲，持續(xù)性腹痛8小時，

患者8小時前高脂餐后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射。發(fā)病以來 尿量、尿色正常。有排氣、排便。既往體健。偶少M飲酒。

查體:T37.0°C, P72次/分，R18次分，BP110/70mmHg。鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（—），腸鳴音4次分。雙下肢無水腫。

輔助檢查:血常規(guī):Hbl40g/L, RBC4.場 10A12L, WBC10.5xl㈣ L.0.78, Plt220 x 1W9L。血淀粉酶680U/L。

評分標準

一、初步診斷

輕癥急性胰腺炎（或答急性水腫性胰腺炎）

三、鑒別診斷

1.急性膽囊炎

2.急性胃炎

3.腸梗阻

4.胸廓出口綜合征急性心肌梗死

5.消化性潰瘍穿孔

四、進一步檢查

1.血電解質(zhì)，血脂、血糖、肝腎功能

2.血淀粉酶、脂肪酶，C反應蛋白

3.腹部B超或CT

4.心肌損傷標志物，心電圖。

5.立位腹部X線平片

6.必要時MRCP

五、治療原則

1.禁食水，酌情胃腸減壓

2.補液，支持治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡

3.應用抑制胃酸分泌的藥物

4.酌情應用生長抑素或其類似物

5.酌情行ERCP檢查和治療

病例分析試題編號:49

病歷摘要：

女，58歲。夜尿增多5年，伴惡心、嘔吐半個月。

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，3～4次每夜，每次尿量較多（具體不詳），夜間尿量多于白天尿量。無水腫、尿色變化，無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。3年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高160/90mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平控釋片”，血壓控制于130～140/70～80mmHg。近半個月來自覺食欲減退，惡心，間斷嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血及黑便，伴全身乏力，上樓梯時感氣短，不伴夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)病以來無發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹及關(guān)節(jié)痛，近1個月體重下降約1kg。20余年前曾間斷服用“龍膽瀉肝丸”3年。無煙酒嗜好。無高血壓及腎臟疾病家族史。

查體:T36.8℃，P90次/分，R19次/分，BP155/100mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顏面無水腫，瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，咽無充血，扁桃體無腫大，甲狀腺不大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（－）。雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb77g/L，RBC2.5×1012/L，MCV84fl，MCH28pg，WBC7.1×109/L，N0.65，Plt162×109/L。血Cr848μmol/L，BUN37.5mmol/L。TP64g/L，Alb37g/L，鈣1.72mmol/L，磷2.43mmol/L。CO2CP16mmol/L。GFR5ml（min•1.73m2）。尿常規(guī)：蛋白（+），沉渣鏡檢RBC 0～1個/HP。尿蛋白定量0.3g/24h。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

評分標準

一、初步診斷

1.慢性腎臟病CKD5期

2.慢性腎小球腎炎

3.腎性高血壓

4.貧血（中度）

5.高鉀血癥

二．鑒別診斷

1.急性腎衰竭（或答“急性腎損傷”

2.高血壓腎病

3.其他繼發(fā)性腎臟�。豪钳徯阅I炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎相關(guān)腎損害 等

四.進一步檢查

1.尿紅細胞相差顯微鏡檢查，24小時尿蛋白定量

2.動脈血氣分析、甲狀旁腺激素。

3.痰培養(yǎng)+藥物敏感實驗。

4.胸部X線片

5.腎臟B超。

五．治療原則

1.低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。

2.降壓治療，

3.糾正貧血：補充造血原料及促紅細胞生成索。

4.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

5.必要時血液凈化治療。

病例分析試題編號：19

女，68歲。腹脹伴消瘦3個月。

患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，逐漸加重，伴食欲減退、消瘦。無明顯腹痛，無反酸、噯氣，無發(fā)熱。大小便正常。既往體健。28歲結(jié)婚，G1P1，已絕經(jīng)16年。

查體T 37.2度，P 92次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。身高165cm，體重52KG，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙乳腺、心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常。腹膨隆，無壓痛，肝脾助下未觸及，移動性濁音(+)。

婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)型；陰道光滑通暢；宮頸萎縮，表面光滑；宮體萎縮；左側(cè)附件區(qū)可觸及8cm×7cm囊實性腫物，實性為主，形狀不規(guī)則，活動差，無壓痛，右附件區(qū)稍厚，未及明顯腫物，無壓痛。三合診:子宮直腸陷凹可觸及成片結(jié)節(jié)狀物，物觸痛；直腸黏膜光滑，指套無染血。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

1.卵巢癌

2.腹水

三、鑒別診斷

1.子宮內(nèi)膜異位癥

2.盆腔結(jié)核

3.轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤

四、進一步檢查

1.婦科B超檢查

2.血清腫瘤標志物檢測（CA125、AFP、CEA、CA199等）。

3.腹部B超檢查、盆腹腔檢查CT/MRI檢查、胸部CT檢查。

4.腹腔穿刺（腹水常規(guī)、生化及細胞學檢查）。

5.胃鏡檢查或上消化道X線鋇劑造影檢查。

6.血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血電解質(zhì)檢查。

五、治療原則

1.腹部探查術(shù)。

2.術(shù)中依據(jù)冰凍病理結(jié)果及分期選擇手術(shù)范圍。

3.術(shù)后依據(jù)病理類型輔以化療。

4.支持及對癥治療。

病例分析試題編號: 31

病歷摘要:

女，38 歲。間斷咳嗽、咳痰伴咯血 5 年，發(fā)熱、咳膿痰 3 天。

患者 5 年前“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，伴發(fā)熱，咯少量鮮血，于當?shù)蒯t(yī)院就診考

“右下葉肺炎”給予“抗感染及止血””治療后癥狀消失.其后曾 3 次因出現(xiàn)類似癥狀住

治療，胸部 x 線片均示“右下肺肺炎”，均經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)。3 天前受涼后再次

出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳膿痰，無咯血、胸痛及呼吸困難。否認肺結(jié)核、心臟病及糖尿病病史。

無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體: T37.8C，P85 次分，R20 次/分，Bp130/80mmHg,

皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右下肺叩診呈

濁音，可聞及濕羅音。心界不大，心率 85 次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，

無壓痛，肝牌助下未觸及，移動性濁音(一)。雙

下肢無水腫。

輔助檢查:血常規(guī): Hb 126g/L,WBC12.5x109/L，N0.85, Pt245x109/L,

胸部 X 線片:右肺下野肺紋理紊亂，可見斑片狀影及數(shù)個囊狀影。

時間: 15 分鐘

一、初步診斷

1.右下肺支氣管擴張

2.右下肺炎

三、鑒別診斷

1.肺結(jié)核

2.支氣管肺癌

3.肺膿腫

4.肺囊腫

四、進一步檢查

1.血電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗

3.痰涂片抗酸染色、PPD試驗。

4.胸部高分辨CT檢查

5.必要時支氣管鏡檢查

五、治療原則

1.休息、止咳、祛痰

2.抗感染治療

3.必要時手術(shù)治療《肺葉切除》

4.提高機體免疫力《流感疫苗、肺炎球菌疫苗接種等》

病例分析試題編號：59病例摘要：女，72歲。發(fā)作性胸痛10年，加重7小時�；颊�10年前勞累時出現(xiàn)胸骨后悶痛，無放射，休息3~5分鐘后可自行緩解，無大汗、頭暈。以后間斷發(fā)作，性質(zhì)同前，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”。間斷服用中藥治療。7小時前無誘因再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈持續(xù)性，伴大汗、氣短，舌下含服硝酸甘油0.5mg，口服降壓藥治療，否認糖尿病、心腦血管疾病家族史。查體：T36.5℃，P75次/分，R19次/分，BP140/70mmHg。神志清醒，口唇無發(fā)紺，雙肺未聞及干濕性啰音，心尖搏動點位于第5肋間左鎖骨中，外側(cè)0.5cm。心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。未聞及血管雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖如圖。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

一、初步診斷

1.急性下壁心肌梗死2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.高血壓病3級

三、鑒別診斷

1.心絞痛

2.反流性食管炎

3.肺栓塞

4.主動脈夾層

5.急腹癥

四、進一步檢查

1.動態(tài)監(jiān)測心動圖

2.動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物

3.血常規(guī)，凝血功能，血生化檢查。

4.胸部X線片

5.超聲心動圖及動態(tài)心電圖。

6.冠狀動脈造影

五、治療原則

1.一般治療：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護，低脂飲食

2.解除疼痛：如使用嗎啡、硝酸酯類藥物。

3.使用抗凝及抗血小板聚集藥物。

4.再灌注治療

5.對癥治療及冠心病二級預防

病例分析試題編號:41

病歷摘要

男，52歲。持續(xù)性腹痛8小時

患者8小時前高脂餐后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射。發(fā)病以來尿量、尿色正常。有排氣、排便。既往體健，偶少量飲酒。

查體:T 37.0℃，P 72次/分，R18次/分，BP 110/70mmHg。鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大。心率72次/分。律齊，個瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾助下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次分。雙下皮無水腫。

輔助檢查:血常規(guī)：Hb 140g/L,RBC 4.5×102/L,WBC 10.5×109/L，R：0.78，PIt：220×109/L。血淀粉酶680U/L。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

評分標準

總分22分

一、初步診斷

3分

1.重癥急性胰腺炎

2.5分

2.膽石病

0.5分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）

6分

1.重癥急性胰腺炎：

（1）老年患者，急性病程。

0.5分

（2）進油膩食物后出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性上腹部疼痛

1分

（3）T 37.0℃，P 72次/分，R18次/分，BP 110/70mmHg。上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾助下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音4次分。雙下皮無水腫。

1.5分

（4）血淀粉酶升高，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均增高。

1.5分

（5）腹部B超：膽囊結(jié)石，膽管擴張，胰腺腫大，彌漫性低回聲改變，腹腔積液。

1分

0.5分

三、鑒別診斷

3分

1.消化性潰瘍穿孔

1分

2.急性腸梗阻

1分

3.急性心肌梗死

1分

四、進一步檢查

4分

1.血脂肪酶，監(jiān)測血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶測定。

1分

2.肝、腎功能，血膽紅素，電解質(zhì)（尤其血鈣）及動脈血氣分析。

1分

3.腹部CT。

1分

4.立位腹部X線平片。

0.5分

5.心電圖。

0.5分

五、治療原則

6分

1.重癥監(jiān)護，禁飲食、胃腸減壓。

1分

2.擴容、補液，營養(yǎng)支持方法，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

1分

3.合理應用抗菌藥物。

1分

4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸劑、生長抑素等。

1分

5.酌情考慮內(nèi)鏡治療。

1分

6.中醫(yī)中藥治療及對癥治療（鎮(zhèn)痛解痙）。

0.5分

7.可酌情考慮外科治療。

0.5分

病例分析試題編號:41

病歷摘要

男，40歲。突發(fā)頭痛、嘔吐伴意識模糊1小時。

1小時前排便后突感枕頂部炸裂樣劇烈疼痛，伴惡心及噴射性嘔吐3次，面色蒼白，全身冷汗，之后很快出現(xiàn)意識模糊，就近急途就診、既往體健，家屬否認患者有頭痛、高血壓病史，吸煙10余年，20支/天，偶飲酒。無遺傳病家族史。

查體：T37.4℃，P82次/分，R24次/分，BP140/90mmHg，體型肥胖，被動體位，查體不合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

評分標準

總分22分

一、初步診斷

4分

蛛網(wǎng)膜下隙出血

4分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）

4分

1.癥狀：突感枕頂部炸裂樣劇烈疼痛，伴惡心及噴射性嘔吐。

1.5分

2.查體：面色蒼白，全身冷汗，之后很快出現(xiàn)意識模糊，被動體位，查體不合作。

1.5分

3.急診頭顱CT檢查結(jié)果：環(huán)池高密度影，蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1分

三、鑒別診斷

4分

1.腦出血

1分

2.急性腦膜炎

1分

3.腦腫瘤合并出血

1分

4.顱腦外傷

1分

四、進一步檢查

4分

1.血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。

1分

2.腰椎穿刺、腦脊液檢查。

1分

3.顱腦動脈血管MR成像（MRA）或CT成像（CTA）。

1分

4.數(shù)字減影血管造影（DSA）。

五、治療原則

6分

1.保持安靜，絕對臥床休息至少4周、盡量減少搬動。避免情緒激動，保持大便通暢，密切觀察生命體征、心電監(jiān)護。

2分

2.靜脈滴注纖溶抑制劑預防再出血。

1分

3.降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫。

1分

4.防治遲發(fā)型血管痙攣。

1分

5.DSA發(fā)現(xiàn)動脈瘤適合手術(shù)治療者，應爭取在發(fā)病后24～72小時內(nèi)進行手術(shù)。

1分

（一）初步診斷

4分

麻疹（出疹期）

4分

（二）診斷依據(jù)

6分

1. 男孩3歲3個月，發(fā)熱5天，伴皮疹，咳嗽2天

2分

2.查體：發(fā)熱 2天后出現(xiàn)紅色皮疹，充血性紅色斑丘疹，壓之褪色

2分

3.輔助檢查：血常規(guī)正常

2分

（三）鑒別診斷

4分

1.風疹

2分

2.猩紅熱

2分

（四）進一步檢查

4分

1.病毒特異性抗體及抗原檢測。

1分

2.尿常規(guī)

3分

（五）治療方案

4分

1.給予休息、多飲水，保持皮膚清潔。

2分

2.對癥治療，補充維生素A.

2分

病歷摘要：

女，25歲，妊娠30周。孕早期核實孕周無誤，定期產(chǎn)檢，孕24周糖耐量試驗結(jié)果正常。1周前產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高至145/95mmHg,給予口服“硝苯地平”治療（具體不詳），檢測血壓，波動于140~150/90~95mmHg。近兩天頭暈伴失誤模糊。既往體健，否認孕前高血壓病史。無心臟病、肝病和腎病病史。無煙酒嗜好。G1P0其母親有高血壓。

查體：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP150/100mmHg。神志清，精神可，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼結(jié)膜無蒼白，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹膨隆，無壓痛，肝脾肋未觸及。雙下肢無水腫。

產(chǎn)科檢查;宮高26cm，腹圍88cm，LSA，胎心128次/分。

輔助檢查;尿蛋白（＋）。B超提示；胎兒相當于27周大小。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

評分標準

總分22分

（一）初步診斷

4分

子癇前期（重度），胎兒生長受限

4分

（二）診斷依據(jù)

6分

1.病史：妊娠32周，發(fā)現(xiàn)血壓升高2周。既往無高血壓病史。

2分

2.查體：BP 170/120mmHg。宮底臍上3指。

2分

3.輔助檢查：尿蛋白（+ + +）。超聲檢查提示胎兒大小相當于妊娠27周。

2分

（三）鑒別診斷

4分

1.慢性腎炎合并妊娠

2分

2.慢性高血壓合并妊娠

2分

（四）進一步檢查

4分

1.眼底檢查。

1分

2.24小時尿蛋白定量，肝腎功能檢查，心臟超聲檢查。

3分

（五）治療方案

4分

1.給予休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等治療

2分

2.給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。

病歷摘要

女，38歲，間斷咳嗽、咳痰伴咯血5年，發(fā)熱、咳濃痰3天。

患者5年前“感冒”后出現(xiàn)咳嗽、咳黃濃痰，伴發(fā)熱，咯少量鮮血。當?shù)蒯t(yī)院就診考慮“右下葉肺炎”，給予“抗感染及止血”治療后癥狀消失。其后3次因出現(xiàn)類似癥狀住院治療，胸部X線片均示“右下肺肺炎”，均經(jīng)抗感染及對癥治療后好轉(zhuǎn)。3天前受涼后再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、伴濃痰，無咯血、胸痛及呼吸困難。否認肺結(jié)核、心臟病及糖尿病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

查體：T37.8℃，P85次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右下肺叩診呈濁音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（一）。雙下肢無水腫。

輔助檢查：血常規(guī)；Hb126g/L,WBC12.5×109/L,N0.85,PIt245×109/L胸部X線片：右肺下野肺紋理紊亂，可見斑片狀影及數(shù)個囊狀影。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

評分標準

總分22分

一、初步診斷

3分

1.支氣管擴張

2分

2.右上肺陳舊性肺結(jié)核

1分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）

5分

1.支氣管擴張：

（1）間斷咳嗽、咳痰、伴痰中帶血。

1分

（2）本次大咯血。

1分

（3）查體：右上肺濕性啰音。

0.5分

（4）胸部X線片示：右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，可見數(shù)個囊狀陰影。

1分

2.右上肺陳舊性肺結(jié)核：

（1）胸部X線片示右上肺尖纖維索條影及硬結(jié)灶，較前無明顯變化。

1分

（2）肺結(jié)核病史，多次痰查找抗酸桿菌陰性。

0.5分

三、鑒別診斷

4分

1.支氣管肺癌

2分

2.肺膿腫（或特殊類型肺部感染）

2分

四、進一步檢查

5分

1.肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，腫瘤標志物，血型。

1分

2.胸部高分辨率CT。

1.5分

3.病原學檢查（痰培養(yǎng)＋藥敏，痰涂片抗酸染色）。

1.5分

4.必要時支氣管鏡檢查。

1分

五、治療原則

5分

1.休息、吸氧、營養(yǎng)支持、必要時輸血。

1分

2.應用廣譜抗生素＋抗厭氧菌藥物。

1.5分

3.體位引流，應用袪痰藥、支氣管舒張藥。

1.5分

4.應用垂體后葉素、氨基已酸等止血藥物治療。

0.5分

5.必要時手術(shù)或支氣管動脈栓塞。

0.5分

病歷摘要：

女，24歲。被發(fā)現(xiàn)意識障礙3小時。3小時前，因洗澡半小時未出，被家人發(fā)現(xiàn)昏倒于使用燃氣熱水器的浴室內(nèi)，呼之不應，無嘔吐、大小便失禁。立即送當?shù)蒯t(yī)院，行胸部X線片檢查未見異常，予吸氧、輸液治療，患者意識障礙未見好轉(zhuǎn)，立即轉(zhuǎn)來本院�；颊卟∏盁o不適表現(xiàn)，無情緒或精神異常。近期睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。既往體健，無高血壓、心臟病和糖尿病病史。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體:T36℃，P106次/分，R26次/分，BP115/65mmHg。發(fā)育正常淺昏迷。皮膚未見出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部未見外傷，球結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射靈敏。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，口唇呈櫻桃紅色。頸靜脈無怒張，頸無抵抗，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率106次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，Murphy征(－)，移動性油音(－)，腸鳴音4～6次/分。雙下肢無水腫。Babinski征(－)。輔助檢查:血常規(guī):Hb121g/L，RBC4.5×1012L，WBC7.5×109L，N0.79，Plt156×109L。血Cr－75 μmol/L，BUN12.5 mmol/L。血K+3.96 mmol/L，血Na+142molL，血Cl－101mmol/L，血Ca2+2.35 mmol/L。cTnT0.085μg/L。血糖5.35 mmol/L。動脈血氣分析(吸氧5L/min):pH7.41，PaCO231.9mmHg，PaO2142mmHg，HCO3－20.6 mmol/L，BE－3 mmol/L。心電圖:竇性心動過速。顱腦CT:未見明顯異常。要求:根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù))、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上時間：5分鐘

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

評分標準

總分22分

（一）初步診斷

4分

急性一氧化碳中毒

4分

（二）診斷依據(jù)

5分

1.青年患者，急性起病，既往體健。

1分

2.有吸入較高濃度一氧化碳的可能性。

1分

3.同室者有類似中毒癥狀。

1分

4.意識障礙，口唇呈櫻桃紅色，雙側(cè)瞳孔大小、形態(tài)正常，腦膜刺激征陰性。

2分

（三）鑒別診斷

3分

1.腦出血

1分

2.有機磷殺蟲劑中毒

1分

3.巴比妥類藥物中毒

1分

（四）進一步檢查

5分

1.血液COHb測定。

1分

2.血糖及血電解質(zhì)檢測。

1分

3.排泄物或嘔吐物的毒物及其代謝物測定。

1分

4.腦電圖檢查。

1分

5.必要時可復查頭部CT。

1分

（五）治療原則

5分

1.將患者移至空氣新鮮處休息，注意保暖，保持呼吸道通暢。

1分

2.糾正缺氧。

1分

3.防治腦水腫。

1分

4.促進腦細胞代謝。

1分

5.防治并發(fā)癥和后遺癥。

1分

一、初步診斷

3分

2型糖尿病。

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）

5分

1.中年女性，有2型糖尿病家庭史。妊娠期糖尿病

1分

2.癥狀：煩渴、多飲、多尿、夜尿增多、疲乏、體重下降。

1.5分

3.查體：肥胖體型。

1分

4.實驗室檢查：尿糖（＋）。隨機血糖＞11.1mmol/L。

1.5分

三、鑒別診斷

4分

1.1型糖尿病

1分

2.腎性糖尿

1分

3.尿崩癥

1分

4.精神性煩渴

1分

四、進一步檢查

5分

1.空腹血糖和餐后2小時血糖（或OGTT）。

1分

2.糖化血紅蛋白。

1分

3.胰島素釋放試驗（或C肽釋放試驗）。

1分

4.血脂，心電圖，眼底，外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尿微量白蛋白排泄率。

2分

五、治療原則

5分

1.糖尿病健康教育。

0.5分

2.醫(yī)學營養(yǎng)治療（答“飲食治療”亦得分。）

1分

3.體育鍛煉（答“體育運動或運動治療”亦得分）。

1分

4.病情監(jiān)測。

0.5分

病歷摘要：

男嬰，2天余，皮膚黃染2天�；純�2天前（生后半天）出現(xiàn)面部皮膚輕度黃染，并逐漸加重至軀干四肢，鞏膜黃染。無發(fā)熱，驚厥，精神及睡眠可。生后開始，母乳喂養(yǎng)，吃奶好，大便每日2~3次，墨綠色，尿量正常。第一胎，足月順產(chǎn)，生后哭聲響亮，出生體重3500g，母孕期無糖尿病，無感染及胎膜早破史，父親血型A型，母親血型O型，家族中無遺傳病史。查體：T36.5℃，P142次/分，R40次/分，BP65/45mmHg。足月兒外貌，精神反應可，全身皮膚重度黃染。前囟1CM，平軟。瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜黃染，口周無發(fā)紺，雙肺未聞及干濕性啰音，心率142次/分，律齊，個瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。臍周無紅腫，腹平軟，無壓痛，干肋下1cm，質(zhì)軟邊銳，脾未觸及，四肢活動好，神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。輔助檢查：血常規(guī)；Hb146g/L，RBC4.6×1012/L，WBC10.5×109/L，PIt30.5×109/L，CRP5mg/L，經(jīng)皮測膽紅素16mg/dl。

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

評分標準

總分22分

（一）初步診斷

4分

1.新生兒黃疸 ABO溶血�。�

3分

2.輕度貧血。

1分

（二）診斷依據(jù)

5分

1.新生兒黃疸

新生兒生出生半天出現(xiàn)黃疸，查體頭面部、軀干及四肢皮膚可見黃染，新生兒黃疸診斷成立�；純狐S疸出現(xiàn)早、進展快，有輕度貧血，網(wǎng)織紅細胞高，且發(fā)生在第一胎，ABO溶血病可能性大。

3分

2.輕度貧血

新生兒Hb 144~120g/L之間為輕度貧血�；純篐b 126g/L，診斷成立。

2分

（三）鑒別診斷

4分

1.新生兒貧血

2分

2.生理性黃疸

2分

（四）進一步檢查

5分

1.血清總膽紅素、直接及間接膽紅素測定。

2分

2.母嬰血型測定。

1分

3.致敏紅細胞和血型抗體測定

2分

（五）治療原則

4分

1.一般治療及護理：注意喂養(yǎng)，保持電解質(zhì)及酸堿平衡。

1分

2.光照療法：雙眼用黑色眼罩保護，遮蓋外生殖器。一般需要光療48~72小時。

1分

3.藥物治療：口服苯巴比妥，補充白蛋白或免疫球蛋白。

1分

4.換血療法：如果光療失敗，患兒經(jīng)光療4~6小時后血清總膽紅素每小時仍上升8.6umol/L（0.5mg/dl），或有膽紅素腦病早期表現(xiàn)，可采用換血療法。

1分