點擊查看:2021年執(zhí)業(yè)藥師考試《藥綜》知識點匯總
對心肌耗氧量的影響
決定心肌耗氧量的主要因素包括心肌收縮力、心率、每分鐘射血時間、心室壁張力(心室容積),其中心室壁張力重要。心功能不全時,往往因為心臟擴大,心室壁張力增加使心臟耗氧量增加,加之心率加快進一步加重了心肌耗氧量。強心苷可因使CHF的心肌收縮力加強而增加心肌耗氧量,但心肌收縮力加強使射血時間縮短,心室內(nèi)殘余血量減少,心室容積縮小,心室壁張力下降,以及對心臟的負(fù)性頻率的綜合作用,心肌總耗氧量非但不增加反而有所下降。這也是強心苷類藥物的正性肌力作用區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的顯著特點。這一特點對于心臟已經(jīng)擴大并伴有心絞痛的CHF患者是有益的,但對于對正常人或心室容積未擴大的冠心病、心絞痛患者,可增加耗氧量,并無益處。
對心肌電生理特性的影響
強心苷對心肌電生理的影響是復(fù)雜的,它有直接對心肌細胞的作用,也有迷走神經(jīng)的間接作用,還有心臟的不同部位、藥物的不同劑量、病情的不同,反映不盡相同,作用也有差異。
強心苷在治療劑量下可增加迷走神經(jīng)興奮性這一間接作用,加速K+外流,增加大舒張電位與閾電位的距離,從而降低竇房結(jié)的自律性使竇性頻率減慢,也使心房有效不應(yīng)期縮短。
迷走神經(jīng)興奮還可減慢Ca2+內(nèi)流,房室結(jié)除極減慢,因而房室傳導(dǎo)減慢。這是強心苷治療防撲、房顫的重要依據(jù)。
另外強心苷還可以抑制Na+-K+-ATP酶的直接作用,減少細胞內(nèi)K+,減小大舒張張電位(MDP值減小)與閾電位的距離,提高浦氏纖維的自律性和縮短ERP.這是地高辛中毒時出現(xiàn)室顫或室性心動過速的機制。
減慢心率(負(fù)性頻率作用negativechronotropicaction)
心功能不全時心率加快是因為心輸出量減少,交感神經(jīng)活性增高,頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性下降所致的一種代償反應(yīng)。強心苷減慢心率是繼發(fā)于藥物的正性肌力作用,即心肌收縮力加強所產(chǎn)生的強有力的脈搏波動,作用于竇弓壓力感受器,反射性地興奮迷走神經(jīng),從而抑制竇房結(jié)使心率減慢。此外藥物還可以直接興奮迷走神經(jīng)與結(jié)狀神經(jīng)節(jié),增加竇房結(jié)對Ach的反應(yīng)性。ECG表現(xiàn)為P-P間期延長。
心率減慢對緩解心功能不全時的癥狀是有利的,因為心率減慢可減少心肌耗氧量,有利于心臟休息;同時由可因舒張期延長增加靜脈回心血量,心排出量得以提高;另外冠脈血流量增加有利于心肌營養(yǎng)供應(yīng)(舒張期的冠脈血流量占總冠脈血量的85%)。
加強心肌收縮力(正性肌力作用positiveinotropicaction)
強心苷對心臟有高度選擇性,對正常人心輸出量影響不大,因為藥物增強心肌收縮力的作用與收縮血管,增強外周阻力的作用相抵消。對CHF患者,能明顯加強衰竭心臟的收縮力,增加心輸出量,從而解除心功能不全癥狀。(間接反射性作用,抑制了處于興奮狀態(tài)的交感神經(jīng)活動,外周阻力不上升,所以心排出量增加)。
心肌收縮過程由三方面因素決定:①收縮蛋白及調(diào)節(jié)蛋白;②物質(zhì)代謝與能量供應(yīng);③興奮-收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)Ca2+.已證明強心苷對前兩者無直接影響,但能增加心肌細胞內(nèi)Ca2+量,認(rèn)為這就是強心苷正性肌力的基本機制。始發(fā)因素是抑制了心肌細胞膜上的Na+-K+-APT酶。該酶就是強心苷受體。即強心苷與心肌細胞膜上的受體結(jié)合后發(fā)揮正性肌力作用:強心苷受體Na+-K+-APT酶,由α和β亞基組成的二聚體。α亞基是催化單位,有8個疏水性跨膜α螺旋段(H1-H8),其中H1-H2之間胞外小袢的12個氨基酸殘基是強心苷結(jié)合位點,H3-H4間的小袢也可能參與。強心苷與酶結(jié)合后,使α亞基構(gòu)象發(fā)生變化,酶的活性下降。
在體內(nèi),治療劑量的地高辛抑制Na+-K+-APT酶的活性約20%,結(jié)果導(dǎo)致心肌細胞內(nèi)K+減少,Na+增加。細胞內(nèi)Na+增加能刺激Na+-Ca2+交換系統(tǒng)的雙向交換機制(Na+外流增加,Ca2+內(nèi)流增加,或Na+內(nèi)流減少,Ca2+外流減少),終造成細胞內(nèi)Na+濃度下降,Ca2+濃度上升,肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多,儲存增加。另外研究發(fā)現(xiàn),細胞內(nèi)Ca2+少量增加時,還能心肌細胞膜鈣離子通道,使動作電位2相內(nèi)流Ca2+增多,此又能觸發(fā)肌漿網(wǎng)膜的Ca2+釋放,即“以鈣釋鈣”。這樣,在強心苷的作用下,心肌內(nèi)可利用的Ca2+量增加,促進心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用,故心肌收縮力增強。
正性肌力的主要特點是:加快心肌纖維縮短速度,使心室收縮期縮短,ECG表現(xiàn)為Q-T間期縮短,舒張期相對延長,從而增加心肌供血和回心血量;心肌收縮力加強,心輸出血量增加,心室內(nèi)殘余血量減少,心室容積縮小,室壁張力降低,使患者心肌耗氧量降低。
萬題庫下載丨微信搜索"萬題庫執(zhí)業(yè)藥師考試"
相關(guān)推薦:
2021執(zhí)業(yè)藥師考試復(fù)習(xí)資料|模擬試題匯總
2021年執(zhí)業(yè)藥師考試報名時間|執(zhí)業(yè)藥師報名入口
關(guān)注萬題庫執(zhí)業(yè)藥師考試微信,了解更多報名信息!