2021執(zhí)業(yè)藥師《藥二》考點：血液系統(tǒng)疾病用藥

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　　抗貧血藥

　　臨床應(yīng)用：

　　1.缺鐵性貧血：鐵劑

　　2.巨幼紅細(xì)胞性貧血：葉酸(主)+VB12;小劑量葉酸用于預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形。

　　3.惡性貧血：VB12(主)+葉酸

　　4.葉酸拮抗劑(甲氨蝶呤、乙胺嘧啶)引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血：亞葉酸鈣

　　5.腎性貧血：重組人促紅素

　　6.再生障礙性貧血：非格司亭

　　不良反應(yīng)：

　　1.鐵劑：以亞鐵離子形式在十二指腸及空腸近端吸收，服用后會引起胃腸道反應(yīng)，便秘，便黑，牙黑等。

　　2.重組人促紅素：改善腎性貧血，慢性腎衰竭患者治療早期可出現(xiàn)血壓升高。靜脈給藥會有10%患者出現(xiàn)自限性的類流感樣癥狀。本品有致畸作用，妊娠期婦女及哺乳期婦女慎用。

　　藥物相互作用：

　　1.鐵劑：口服鐵劑與抗酸藥(碳酸氫鈉、磷酸鹽類)及鞣酸藥物或飲料同服，易產(chǎn)生沉淀影響吸收。

　　2.與VC同服

　�、賄C+鐵劑=增加鐵劑吸收

　�、赩C+葉酸/VB12=抑制葉酸吸收、VB12被破壞

　�、鄞髣┝縑C+重組人促紅素=心功能受損，停藥VC可恢復(fù)。

　　用藥監(jiān)護(hù)：

　　鐵劑

　　1.首選口服，首選二價鐵

　　2.鐵負(fù)荷過多，臨床用去鐵胺治療

　　葉酸

　　1.服用葉酸時同服VB12，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟;

　　2.服用葉酸、VB12治療后宜補(bǔ)鉀;

　　3.小劑量葉酸可預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形;妊娠期婦女慎用VB12。

　　重組人促紅素

　　1.會導(dǎo)致血鉀增高

　　2.儲存時切勿震蕩，易使結(jié)構(gòu)改變。

　　抗血小板藥

　　藥物分類：

　　環(huán)氧酶抑制劑：阿司匹林

　　二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑：噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛

　　整合素受體抑制劑(血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體阻斷劑)：阿昔單抗、替羅非班、拉米非班

　　磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑

　　血小板腺苷環(huán)化酶刺激劑：肌苷、前列腺素、依洛前列素和西卡前列素

　　血栓烷合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉

　　記憶口訣：匹定格雷阻二磷，單抗非班阻整合，雙達(dá)西洛抑二酯，前列肌苷活腺苷，奧抑血栓阿抑酶。

　　作用特點：

　　1.阿司匹林：使血小板cox乙�；�，減少TXA2生成，對TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆地抑制作用。阿司匹林已成為心血管事件一、二級預(yù)防的“基石”。

　　2.雙嘧達(dá)莫：價格便宜，僅作為輔助的抗血小板藥，常與小劑量阿司匹林聯(lián)合用于腦卒中的二級預(yù)防。

　　3.噻氯匹定：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板GPIIb/IIIa受體纖維蛋白結(jié)合部位暴露，從而降低血小板的聚集性。其抑制血小板聚集作用一般在服用后24h-48h后才出現(xiàn)。

　　4.替格雷洛：第一個快速并能在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡的抗血小板藥。

　　不良反應(yīng)：

　　雙嘧達(dá)莫：可能發(fā)生“冠狀動脈竊血”。

　　阿司匹林：過敏性哮喘。(阿司匹林的不良反應(yīng)口訣：“為您揚(yáng)名易”為：胃腸道反應(yīng);您：凝血障礙;揚(yáng)：水楊酸反應(yīng);名：過敏性哮喘;易：瑞夷綜合征)

　　藥物相互作用：

　　1.布洛芬會降低阿司匹林對心血管的保護(hù)作用。

　　2.阿司匹林會降低螺內(nèi)酯的代謝產(chǎn)物索體舒通的促腎小管分泌作用，抑制其排鈉。

　　3.前列腺素E1能與西洛他唑起協(xié)同作用。

　　用藥監(jiān)護(hù)：

　　(一)關(guān)注阿司匹林引起的出血和消化性潰瘍

　　導(dǎo)致消化性潰瘍機(jī)制：

　　1.抑制cox，從而抑制前列腺素合成，失去對胃腸道粘膜的保護(hù)作用，導(dǎo)致胃潰瘍。(前列腺素保護(hù)胃粘膜)

　　2.破壞粘膜屏障，直接損傷胃粘膜，減少內(nèi)皮細(xì)胞增生，減少潰瘍床血管形成和肉芽組織生長，延遲潰瘍愈合。

　　3.抑制血栓素A2，抑制肝凝酶原合成。

　　為減少消化性潰瘍，應(yīng)做到：

　　1.不推薦55以下女性、45以下男性、85以上高齡者服用阿司匹林。

　　2.長期服用時，應(yīng)調(diào)整劑量至最低(最佳應(yīng)用劑量：75~100mg/d)，監(jiān)測INR在2.0左右。

　　3.服用阿司匹林前，先根治幽門螺桿菌(HP)感染。

　　4.服用胃粘膜保護(hù)劑，如硫鋁糖、雷尼替丁等。

　　(二)應(yīng)對阿司匹林抵抗

　　1.最佳使用劑量：75~100mg/d。

　　2.避免服用其他非甾體類抗炎藥。

　　3.使用腸溶片。

　　4.關(guān)注血壓、血糖、血脂。

　　(三)警惕相互作用降低氯吡格雷對心血管的保護(hù)作用

　　1.使用氯吡格雷時，盡量不用PPI。必須使用PPI時，選用雷貝拉唑、泮托拉唑這些對CYP2C19影響小的，或組胺H2受體阻斷劑(不能選西咪替丁，因其抑制CYP2C19)及胃粘膜保護(hù)劑。(記憶技巧：氯吡背叛PPI——背：雷貝拉唑，叛：泮托拉唑)

　　2.晨氯吡格雷，晚PPI。類比記憶：晨哌林，晚沙芬(鎮(zhèn)咳);晨貝特，晚他汀(降血脂);茶堿晨7點;糖皮質(zhì)激素晨8點。

　　3.普拉格雷和替格瑞洛極少經(jīng)過CYP2C19代謝。

　　(四)手術(shù)期權(quán)衡抗血小板藥的應(yīng)用

　　1.擇期手術(shù)者，且無需抗血小板治療者，術(shù)前1周停藥抗血小板藥。

　　溶栓藥

　　作用特點：

　　尿激酶：對新產(chǎn)生的血栓溶栓效果較好;對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中者，發(fā)病6h內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓較安全有效。(注意：尿激酶中加入人體白蛋白作為穩(wěn)定劑，比加入甘露醇具有更高的長期穩(wěn)定性)

　　鏈激酶：作用無選擇性，既降解纖維蛋白凝塊，也降解纖維蛋白原和其他血漿蛋白。靜脈溶栓首選阿替普酶或瑞替普酶，無條件時可用鏈激酶代替。(注意：注射鏈激酶后可產(chǎn)生抗體，在5天~1年內(nèi)重復(fù)給藥療效變差，故1年內(nèi)不宜重復(fù)使用)

　　阿替普酶：選擇性高，開通率高，但血漿半衰期短，需連續(xù)靜脈給藥，給藥時間窗為發(fā)病3h內(nèi)，一般劑量為0.9mg/kg靜脈滴注。(注意：本品為靜脈溶栓首選)

　　瑞替普酶:開通率高，血漿半衰期長，給藥方便，治療時間窗寬。全身纖溶性大于阿替普酶，小于鏈激酶。全身纖溶性：阿替普酶

　　抗凝血藥

　　藥物分類：

　　1.維生素K拮抗劑：雙香豆素、雙香豆素乙酯、新抗凝、華法林

　　2.肝素低分子肝素：依諾肝素、那屈肝素、替他肝素、達(dá)肝素

　　3.直接凝血酶抑制劑：水蛭素、重組水蛭素、達(dá)比加群酯

　　4.凝血因子X抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉、依達(dá)肝素、阿哌沙班、利伐沙班(注意：依達(dá)肝素不屬于肝素低)

　　記憶口訣：雙香新法抗維K，肝素屬于肝素低，水蛭群酯直接抑，依達(dá)磺達(dá)沙班十(X)

　　作用特點：

　　華法林：①對抗維生素K，抑制維生素K合成凝血因子II、VII、IX、X(2、7、9、10);②華法林易透過胎盤屏障而致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎率達(dá)16%，妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”;③男性長期服用華法林可增加骨折風(fēng)險;④服用后需監(jiān)測INR值在2~3之間。

　　肝素及低分子肝素：起效迅速，體內(nèi)外均有抗凝作用，是抗血栓的首選。

　　直接凝血酶抑制劑：選擇性高，不被血小板所滅活，主要抑制凝血IIa、Xa因子，無需監(jiān)測INR。

　　凝血因子X抑制劑：作用直接，選擇性高，競爭性地與因子Xa的活性位點結(jié)合，不影響已形成的凝血酶的正常止血功能，治療窗寬，無需監(jiān)測INR。

　　藥物相互作用：

　　1.與紅霉素、氯霉素、部分氨基糖苷類、頭孢菌素類抗生素應(yīng)用，可增加華法林的凝血作用。

　　2.達(dá)比加群酯是P-糖蛋白(P-gp)載體的底物，P-gp的表達(dá)受到奎尼丁的抑制，因此服用達(dá)比加群酯期間不能口服奎尼丁類藥。

　　3.利伐沙班是轉(zhuǎn)運(yùn)P-糖蛋白的底物，因此CYP3A4和P-gp的強(qiáng)效抑制劑(如肝素、利福平、三唑類抗真菌藥等)，可能升高利伐沙班的血藥濃度，易引起相關(guān)出血風(fēng)險。

　　用藥監(jiān)護(hù)：

　　1.華法林初始劑量宜小，推薦3mg。治療期間初期每日監(jiān)測INR，穩(wěn)定至少2日后，可每周監(jiān)測2~3次，監(jiān)測至第4周。

　　2.華法林會增加男性骨折風(fēng)險。

　　類比記憶：華法林——男性骨折風(fēng)險;胰島素增敏劑(*格列酮)——女性骨折風(fēng)險;質(zhì)子泵抑制劑(**普利)——老年人骨折風(fēng)險;鋁制劑、糖皮質(zhì)激素——增加骨折風(fēng)險。

　　3.肝素可致血小板減少癥。

　　4.利伐沙班用于預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈栓塞。如傷口已止血，首次用藥時間應(yīng)于術(shù)后6~10h之間進(jìn)行。

　　促凝血藥

　　藥物分類：

　　1.促凝血因子合成 藥：維生素K1、甲萘氫醌

　　2.促凝血因子活性藥：酚磺乙胺

　　3.矛頭蝮蛇血凝酶：矛頭蝮蛇血凝酶

　　4.抗纖維蛋白溶解藥：氨甲磺酸、氨基己酸、氨甲苯酸

　　5.影響血管：通透性藥：卡巴克絡(luò)

　　6.魚精蛋白：魚精蛋白

　　記憶口訣：維和部隊分活干(維和、酚活);酶找酶;氨酸溶解卡通。

　　作用特點：

　　1.維生素K1：是肝臟合成凝血因子II、VII、IX、X所必需的物質(zhì)，可用于華法林、阿司匹林的解救。(記憶口訣：兒妻就是K----維K促進(jìn)合成凝血因子2、7、9、10)

　　2.抗纖維蛋白溶解藥：是慢性滲血的首選。(氨甲磺酸、氨基己酸、氨甲苯酸)

　　3.魚精蛋白：含有強(qiáng)堿性基團(tuán)，可特異性拮抗肝素的抗凝作用。

　　藥物相互作用：

　　1.酚磺乙胺和其他止血藥(氨基苯酸、維生素K)合用，可增加止血效果。但不能與氨基己酸混合注射，以防引起中毒。(記憶口訣：恐乙己，防中毒)

　　2.口服避孕藥、雌激素、凝血酶原復(fù)合物與氨基己酸、氨甲環(huán)酸合用，有增加血栓形成的危險。(記憶技巧：幾乎所有女性激素都有增加血栓形成風(fēng)險)

　　用藥監(jiān)護(hù)：

　　1.新生兒出血時，應(yīng)該先補(bǔ)充維生素K后，再用凝血酶。(因為新生兒腸道菌群不完善，無法合成維生素K)

　　2.維生素K和矛頭蝮蛇凝血酶不可用于妊娠期婦女出血。

　　升白細(xì)胞藥

　　藥物分類：

　　1.興奮骨髓造血功能藥：肌苷、利可君、腺嘌呤、小檗堿

　　(記憶口訣：肌苷腺苷小檗堿，興奮骨髓升細(xì)胞)

　　2.粒細(xì)胞刺激因子：非格司亭;粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子：沙格司亭

　　藥物相互作用：

　　1.非格司亭所致發(fā)熱、頭疼、肌痛：可用多乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥治療。

　　2.非格司亭不宜與抗腫瘤藥合用，會加重中性粒細(xì)胞減少癥，須停止化療1~3日后應(yīng)用。

　　用藥監(jiān)護(hù)：

　　1.防止非格司亭發(fā)生過敏性休克，一旦發(fā)生，立即停止用藥，可用非甾體類抗炎藥治療。

　　2.腫瘤化療期間，規(guī)避使用非格司亭，防止加重中性粒細(xì)胞減少癥。

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