醫(yī)療保障制度重要考點
—、“1+4+2”的醫(yī)療保暲制度總體改革框架
“1”是力爭到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、惹善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制。
“2”是完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障服務(wù)兩個支撐。
二、多層次醫(yī)療保證體系組成
基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助――有保障功能商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助
補充醫(yī)療保險制度★(新增考點)
醫(yī)保參;颊(或參保職工)合規(guī)的高額醫(yī)療費給予進一步保障的城鄉(xiāng)居民大病保險(職工大額醫(yī)療費用補助);公務(wù)員醫(yī)療補助;
三、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理規(guī)定
四、醫(yī)保目錄確定條件
1.基本條件:
取得藥品注冊證書,或按國家標(biāo)準(zhǔn)炮制的中藥飲片;
臨床必需、安全有效、價格合理等
2.可納入21年目錄擬新增藥品范圍的藥品符合的條件(本考點2022年有更新)
2016年1月1日~2021年6月30日:經(jīng)國家局批準(zhǔn),上市的新通用名藥品+適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化的藥品;
與新冠相關(guān)的呼吸疾病治療藥;
納入《國家基藥目錄(2018版)》藥品;
獨家藥品認定的截止日期2021年6月30日五、不得納入基本醫(yī)療保險用藥范圍的藥品1.主要起滋補作用的藥品;
2.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;
3.保健藥品;
4.預(yù)防性疫苗和避孕藥品;
5.主要起增強性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;
6.因被納入診療項目等原因,無法單獨收費的藥品;
7.酒制劑、茶制劑,各類果味制劑(特別情況下的兒童用藥除外),口腔含服劑和口服泡騰劑(特別規(guī)定情形的除外)等。
六、醫(yī)保藥品目錄的分類、制定與調(diào)整
1.分類
甲類目錄《價格低,臨床治療必需,使用廣泛,療效好)
乙類目錄(療效好,同類藥品中比“甲類目錄”價格略高)
注1:協(xié)議期談判藥品納入“乙類目錄”
注2:各省醫(yī)保部門納入目錄的民族藥,醫(yī)療機構(gòu)制劑納入“乙類”
注3:中藥飲片的“甲乙類”由省醫(yī)保局確定
2.《醫(yī)保藥品目錄》分為5部分
凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品(按照乙類支付)、中藥飲片
注1-中藥飲片:醫(yī)保藥品目錄中列出了醫(yī);饻(zhǔn)予支付和不予支付的中藥飲片范圍。
注2-基本醫(yī)療保險基金支付藥品費用時區(qū)分甲、乙類;工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲乙類。
醫(yī)保目錄包括限工傷保險基金準(zhǔn)予支付費用的品種、限生育保險基金準(zhǔn)予支付費用的品種。
3.醫(yī)保藥品目錄的制定與調(diào)整
(1)負責(zé)部門:國家醫(yī)療保障局牽頭,會同各部委。
(2)動態(tài)調(diào)整機制:原則性每年調(diào)整一次。
(3)各地不得自行調(diào)整目錄和限定支付范圍。
4.醫(yī)保目錄調(diào)入
常規(guī)準(zhǔn)入:價格與目錄現(xiàn)有品種相當(dāng)或較低的。醫(yī)保藥品目錄列入品種為常規(guī)準(zhǔn)入藥品。
談判準(zhǔn)入:價格較高或?qū)︶t(yī);鹩绊戄^大的專利獨家藥品。
七、醫(yī)保藥品使用的費用支付原則
1、支付方式“甲類目錄”:按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付!耙翌惸夸洝保合扔蓞⒈H藛T自付一定比例,再按醫(yī)保規(guī)定支付。
2、限定支付范圍★條件:以疾病診斷或治療為目的;診斷/治療與病情相符,符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍;由合規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)提供,急/搶救的除外;應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑,按規(guī)定程序經(jīng)過藥師審查。
3.支付標(biāo)準(zhǔn)確定★
1)新納入《目錄》的藥品:同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)。(除中藥飲片外)
2)獨家藥品:準(zhǔn)入談判的方式確定。
3)國家集采中選藥品:按照集中采購有關(guān)規(guī)定確定。
4)其他非獨家藥品:根據(jù)準(zhǔn)入競價等方式確定。
5)麻醉和精一藥品(政府定價的):按照政府定價確定。
八、醫(yī)保談判藥品管理(新增考點)
1.醫(yī)療機拘及時合理配備使用:“應(yīng)配盡配”﹔暫時無法納入但臨床確有需求的談判藥品,可納入臨做時采購范圍﹔要建立健全處方流轉(zhuǎn)機制,通過雙通道”等渠道提升藥品可及性。
2.定點醫(yī)院/藥店雙通道管理:“雙通道”藥品,兩定統(tǒng)一支付政策;納入“雙通道”管理和施行單獨支付的藥品范圍,原則上由省醫(yī)保部門確定2021年11月底前,各省份要實現(xiàn)每個地級市至少有1家符合條件的“雙通道”零售藥店。
3.醫(yī)保談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)管理(本考點2022年有更新)
(1)談判藥品﹔執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力確定其自付和報銷比例,協(xié)議期內(nèi)不得進行二次議價。
(2)協(xié)議期內(nèi),談判藥品新規(guī)格需納入醫(yī)保,國家醫(yī)保局審批,確定支付標(biāo)準(zhǔn)后,全國執(zhí)行﹔同通用名藥品上市,掛網(wǎng)價格不得高于談判的支付標(biāo)準(zhǔn):同通用名藥品上市或納入帶量采購,省醫(yī)保局可根據(jù)相關(guān)情況,調(diào)整該藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn);
(3)《21年目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有"*"的,各地不得在公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
(4)談判藥品協(xié)議有效期為兩年
、賲f(xié)議期內(nèi),如有同通用名藥(仿制藥)上市,醫(yī)保部門可根據(jù)仿制藥價格水平調(diào)整該藥支付標(biāo)準(zhǔn),也可以將該通用名納入集采范圍。
、趨f(xié)議期滿后,如談判藥品仍為獨家,周邊國家及地區(qū)的價格等市場環(huán)境未發(fā)生重大變化且未調(diào)整限定支付范圍(或雖調(diào)整了,但對基金影響較小的),根據(jù)協(xié)議期內(nèi)醫(yī);饘嶋H支出與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響分析進行對比,按相關(guān)規(guī)則調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn),并續(xù)簽協(xié)議。
九、醫(yī)保結(jié)算和支付方式管理(新增考點)
1、醫(yī)保結(jié)算管理:異地結(jié)算、每個省都至少有一個統(tǒng)籌地區(qū)啟動門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點
2、醫(yī)保支付方式管理:到2025年底DRG/DIP〈疾病診斷/大數(shù)據(jù)按病種分值〉支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)
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