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　　肝臟疾病

　　1、下列術(shù)試已不采用的是

　　A.空腸-外囊側(cè)Y型吻合術(shù)

　　B.單純內(nèi)囊摘除術(shù)

　　C.外囊袋形縫合術(shù)

　　D.原位肝臟肝移植

　　E.內(nèi)囊摘除并外囊引流術(shù)

　　[答案]C

　　[解析]外囊袋形縫合術(shù)曾用于合并感染的病例，在徹底清除內(nèi)囊和囊腔內(nèi)容物后，將外囊囊壁全層縫合與切口周圍腹壁，腔內(nèi)用紗布填塞引流。此種手術(shù)現(xiàn)已摒棄不用，改為徹底清除腔內(nèi)的污物，盡量縮小殘腔后留置閉式引流，配合抗感染治療，使殘腔早日閉合。

　　2、甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀

　　A.4～5個月

　　B.6～7個月

　　C.8～11個月

　　D.12個月以上

　　E.2～3個月

　　[答案]C

　　[解析]甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個月。AFP(甲胎蛋白)臨床意義：AFP是診斷HCC或PLC的腫瘤標志物，目前國內(nèi)的大多醫(yī)院采用AFP>400μg/L，持續(xù)8周作為HCC的診斷標準，AFP的含量與腫瘤的大小、癌細胞的分化程度有一定的關(guān)系。惡性畸胎瘤病人AFP和HCG同時增高，血清AFP降低是卵巢腫瘤完全切除的指征，如AFP再度升高，則是復(fù)發(fā)的標志。

　　3、患者，男性40歲。突然寒戰(zhàn)，高熱3天，并伴有右上腹疼痛。查體：體溫39～40℃，P100次/分，鞏膜無黃染，右季肋部隆起，肝臟腫大，右上腹觸痛伴肌緊張，白細胞增高，核左移。

　　[問題1]、該患者診斷為

　　A.阿米巴性肝膿腫

　　B.原發(fā)性肝癌

　　C.急性細菌性肝膿腫

　　D.膈下膿腫

　　E.急性化膿性膽囊炎

　　[答案]C

　　[解析]急性細菌性肝膿腫主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫�？筛哌_39～40℃，腫大的肝有壓痛，如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋呈現(xiàn)飽滿狀態(tài)，有時甚至可見局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　[問題2]、細菌性肝膿腫的病原菌侵入肝臟的途徑不包括

　　A.門靜脈系統(tǒng)

　　B.肝動脈系統(tǒng)

　　C.呼吸系統(tǒng)

　　D.淋巴系統(tǒng)

　　E.膽道系統(tǒng)

　　[答案]C

　　[解析]細菌性肝膿腫的病原菌不是直接由呼吸系統(tǒng)侵入的。

　　[問題3]、關(guān)于細菌性肝膿腫的治療正確的說法是

　　A.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)適用于單個較小的膿腫

　　B.膿腫切開引流適用于較小的膿腫

　　C.手術(shù)治療中需要注意的是膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道

　　D.多發(fā)性肝膿腫一般以手術(shù)治療為主

　　E.應(yīng)用抗生素治療，但是劑量不能大

　　[答案]C

　　[解析]肝膿腫需要應(yīng)用較大劑量的抗生素;經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)適用于單個較大的膿腫;膿腫切開引流適用于較大的膿腫;多發(fā)性肝膿腫一般以不適于手術(shù)治療。

　　4、有關(guān)肝棘球蚴病的臨床特點，下列選項不正確的是

　　A.囊腫穿破可加重病情，使病情復(fù)雜化

　　B.又稱肝包蟲病，絕大多數(shù)由粒細胞棘球蚴引起的單房性包蟲病

　　C.細粒棘球絳蟲終宿主為人

　　D.發(fā)展到一定階段出現(xiàn)上腹腫塊、腹痛或壓迫癥狀

　　E.右上腹包塊，光滑，邊界清楚，質(zhì)韌有彈性，叩診有震顫，即“包蟲囊腫震顫征”

　　[答案]C

　　[解析]細粒棘球絳蟲的終宿主為犬，人、羊和牛是中間宿主，人與人之間不傳染。目前治療肝棘球蚴病的主要手段仍為外科手術(shù)，原則是清楚內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預(yù)防感染。

　　5、男性，48歲。右上腹疼痛半年，加重伴上腹部包塊1個月。半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛,為持續(xù)性，有時向右肩背部放射。近1個月來，右上腹痛加重，腹脹，食欲減退，陣陣惡心，偶有發(fā)熱，體溫最高38.1℃。發(fā)病以來，睡眠差，腹瀉，小便正常，體重下降約5kg。既往有乙型肝炎病史15年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史。家族史中無類似疾病。查體：T36.7℃，P78次/分，R12次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作。全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未捫及腫大淋巴結(jié)。心肺(-)。右上腹明顯飽滿，無腹壁靜脈曲張。腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛和肌緊張，右肋緣下3cm觸及肝臟，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾于左肋緣下未及,腹叩呈鼓音，無移動性濁音，肝上界于右鎖骨中線第5肋間叩出，肝區(qū)叩痛，腸鳴音8次/分。肛門指診未及異常。

　　[問題1]、根據(jù)患者病史、體征。首先要考慮的診斷是

　　A.肝臟惡性腫瘤

　　B.慢性結(jié)石性膽囊炎

　　C.肝血管瘤

　　D.肝膿腫

　　E.肝炎后肝硬化

　　F.原發(fā)性肝膽管結(jié)石

　　[答案]A C D E

　　[解析]患者右上腹痛加重，伴食欲減退，體重下降;有乙型肝炎病史，查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，故肝硬化、肝臟惡性腫瘤均應(yīng)作為主要考慮。同時，肝臟良性腫瘤如肝血管瘤需要鑒別，患者偶有發(fā)熱，肝膿腫亦需排除。

　　[問題2]、為明確診斷，當前應(yīng)安排的輔助檢查是

　　A.ERCP

　　B.肝功能、乙肝兩對半

　　C.AFP

　　D.腹部CT

　　E.腹部B超

　　F.纖維胃鏡

　　[答案]B C D E F

　　[解析]上腹部B超、CT可顯示腫瘤大小、形態(tài)、部位等;CT有助于鑒別肝血管瘤;胃鏡可觀察食管靜脈有無曲張，是提示肝硬化及嚴重程度的重要依據(jù)。

　　[問題3]、若患者，肝功損害較輕，診斷為原發(fā)性肝癌，根據(jù)患者情況，治療方案宜采取

　　A.門靜脈置泵化療

　　B.瘤體無水酒精注射

　　C.選擇性肝動脈栓塞化療

　　D.肝移植

　　E.右半肝切除術(shù)

　　F.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤射頻消融

　　[答案]A E

　　[解析]患者一般情況尚可,肝功能僅輕度受損，無明顯手術(shù)禁忌。應(yīng)盡可能行右半肝切除術(shù)，術(shù)中門靜脈置泵有利于減輕全身化療的不良反應(yīng)。

　　6、男性，45歲，突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，體溫39～40℃，為弛張熱，肝大，右上腹觸痛伴肌緊張，白細胞增高，核左移，胸腹部透視見右膈升高。運動受限，超聲示液平，放射性核素掃描見肝占位病變，穿刺黃白色樣膿液

　　[問題1]、應(yīng)先考慮

　　A.急性肝炎

　　B.阿米巴性肝膿腫

　　C.細菌性肝膿腫

　　D.膽道感染

　　E.肝癌

　　[答案]C

　　[解析]這道題的題干顯示超聲示液平，放射性核素掃描見肝占位，提示肝腫瘤或膿腫，而突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，提示炎癥，因此支持膿腫，但是阿米巴性肝膿腫發(fā)病前曾有腹瀉史，然后有發(fā)熱、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋養(yǎng)體，超聲顯像示肝內(nèi)有邊界不很清晰的液性占位，支持細菌性肝膿腫。

　　[問題2]、若需與阿米巴肝膿腫做鑒別，下述正確的是

　　A.阿米巴肝膿腫起病急，伴寒戰(zhàn)、高熱

　　B.阿米巴肝膿腫較少，多為多發(fā)性

　　C.阿米巴肝膿腫膿液為褐色，無臭味

　　D.阿米巴肝膿腫病人糞便中可找到阿米巴原蟲

　　E.細菌性肝膿腫常為單發(fā)，較大

　　[答案]C

　　[解析]細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后病程病情急驟嚴重，全身膿毒血癥狀明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕血液化驗白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞可高達90%。有時血液細菌培養(yǎng)陽性白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌大多為棕褐色膿液，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)

　　[問題3]、引起本病的主要原因是

　　A.膽道蛔蟲

　　B.壞疽性闌尾炎

　　C.痔核感染

　　D.開放性肝損傷

　　E.皮膚化膿感染

　　[答案]A

　　[解析]膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等是引起細菌性肝膿腫的主要原因。

　　7、患者，男性，49歲，平素身體健康，無異常癥狀，近日在醫(yī)院體檢行B超檢查提示：肝內(nèi)有圓形液性暗區(qū)，邊緣整齊光滑。

　　[問題1]、可能的診斷應(yīng)考慮

　　A.肝膿腫

　　B.肝囊腫

　　C.肝棘球囊腫

　　D.多囊肝

　　E.肝癌

　　[答案]A B C D

　　[解析]B超提示有也行暗區(qū)，邊緣整齊光滑，而肝癌多為實質(zhì)占位性病變。

　　[問題2]、下一步檢查包括

　　A.核素掃描

　　B.選擇性血管造影

　　C.腹腔鏡檢查

　　D.X線檢查

　　E.CT掃描

　　[答案]A B C D E

　　[解析]CT檢查能準確顯示肝囊腫的部位、大小、范圍及性質(zhì)核素掃描有助于肝囊腫的定位診斷，顯示肝內(nèi)有邊緣整齊光滑的占位性病變腹腔鏡檢查對囊腫的診斷有價值，并可指導(dǎo)穿刺抽液。X線表現(xiàn)可反映占位病灶的大小、可有肝臟增大、膈肌抬高和胃腸受壓移位等現(xiàn)象。

　　[問題3]、進一步檢查CT提示示液性占位，境界清楚，增強無填充，初步考慮診斷是

　　A.肝膿腫

　　B.肝囊腫

　　C.肝棘球囊腫

　　D.多囊肝

　　E.肝癌

　　[答案]B

　　[解析]肝囊腫一般情況下無典型癥狀，多在體檢是發(fā)生，B超特點肝囊腫的聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)有圓形或橢圓形液性暗區(qū)，囊壁菲薄，邊緣整齊光滑，與周圍組織境界清楚，囊腫后壁及深部組織回聲增強，壁常伴折射聲影。CT片上肝囊腫為境界清楚、密度均勻、圓形或橢圓的低密度區(qū)，靜脈造影后無增強表現(xiàn)。

　　8、患者，男性，42歲。肝區(qū)疼痛伴寒戰(zhàn)、弛張熱2周。查體：鞏膜黃染，肝左葉腫大，中上腹壓痛明顯，白細胞17×109/L，AFP陰性。超聲檢查：左肝區(qū)4cm液性暗區(qū)，腹腔內(nèi)少量積液。膽囊結(jié)石，大小約1.0cm×2.0cm，膽囊大，壁厚。

　　[問題1]、該患者的診斷最可能的是

　　A.阿米巴性肝膿腫

　　B.肝癌液化壞死

　　C.硬化性膽管炎

　　D.肝囊腫并感染

　　E.細菌性肝膿腫

　　[答案]E

　　[解析]有明顯的寒戰(zhàn)和發(fā)熱，同時有血象增高，肝內(nèi)液性暗區(qū)，肝內(nèi)膽管無明顯擴張，故為肝源性的肝內(nèi)感染造成的肝膿腫。

　　[問題2]、目前最簡單有效的治療方法是

　　A.經(jīng)皮肝穿膿腫引流

　　B.肝左葉切除術(shù)

　　C.剖腹探查切開引流

　　D.化療

　　E.給予大量抗生素抗感染

　　[答案]A

　　[解析]經(jīng)皮肝穿刺膿腫引流是細菌性肝膿腫治療的主要方法。

　　[問題3]、該病人出現(xiàn)黃疸，腹水提示

　　A.病人有肝內(nèi)膽管結(jié)石

　　B.病人有低蛋白血癥

　　C.病人有廣泛的肝功能損害

　　D.病人腫瘤有轉(zhuǎn)移

　　E.病人有肝硬化

　　[答案]C

　　[解析]在肝膿腫的病人中腹腔積液和黃疸少，一旦出現(xiàn)提示病人有廣泛的肝功能損害。

　　9、肝棘球蚴病在術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)有淡黃色的液體，下列處理錯誤的是

　　A.吸凈囊液和內(nèi)囊后，用3%過氧化氫擦拭外囊壁

　　B.可用染藍黑色的紗布將囊腫與腹腔隔開

　　C.注入10%甲醛

　　D.注入適量3%過氧化氫

　　E.注入適量高滲鹽水

　　[答案]C

　　[解析]囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)有膽瘺時注入10%甲醛會嚴重損傷膽管，故C選項錯誤。

　　10、肝囊腫囊內(nèi)繼發(fā)感染和出血時的處理中哪一項是不正確的

　　A.囊腫穿刺抽液

　　B.囊腫開窗引流術(shù)

　　C.肝右葉切除術(shù)

　　D.囊腫內(nèi)放置雙套管術(shù)后沖洗引流

　　E.大量的抗生素

　　[答案]A

　　[解析]肝囊腫囊內(nèi)繼發(fā)感染和出血時要在用大量抗生素的同時行囊腫開窗引流術(shù)，放置引流管，待囊腫縮小拔除，局限在一葉可行肝葉切除術(shù)。囊腫穿刺抽液不能及時解決問題。

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