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2017年衛(wèi)生資格《外科學(xué)主治醫(yī)師》復(fù)習(xí)指導(dǎo)(1)

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  腎損傷的臨床表現(xiàn)頗不一致。有其它器官同時(shí)受傷時(shí),腎損傷的癥狀可能不易覺察。其主要癥狀有休克、出血、血尿、疼痛、傷側(cè)腹壁強(qiáng)直和腰部腫脹等。

  (一)休克

  早期休克可能由劇烈疼痛所致,但其后與大量失血有關(guān)。其程度依傷勢(shì)和失血量而定。除血尿失血外,腎周筋膜完整時(shí),血腫局限于腎周筋膜;若腎周筋膜破裂,血液外滲到筋膜外形成大片腹膜后血腫;如腹膜破裂,則大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生休克或快速輸血2單位后仍不能糾正休克時(shí),常提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。晚期繼發(fā)性出血常見于傷后2~3周,偶爾在2月后亦可發(fā)生。

  (二)血尿90%以上腎損傷的患者有血尿

  輕者為鏡下血尿。但肉眼血尿較多見。嚴(yán)重者血尿甚濃,可伴有條狀或鑄型血塊和腎絞痛,有大量失血。多數(shù)病例的血尿是一過(guò)性的。開始血尿量多,幾天后逐漸消退。起床活動(dòng)、用力、繼發(fā)感染是繼發(fā)血尿的誘因,多見于傷后2~3周。部分病例血尿可延續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間,甚至幾個(gè)月。將每小時(shí)收集的尿液留在試管中分別依次序排列在試管架上來(lái)比較尿色深淺,可以了解病情進(jìn)展情況。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)l整理沒有血尿不能除外腎損傷的存在,尿內(nèi)血量的多少也不能斷定損傷的范圍和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷,腎血管受傷(腎動(dòng)脈血栓形成、腎蒂撕脫),輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞,血液流入腹腔,以及血和尿同時(shí)外滲到腎周圍組織等損傷情況時(shí),盡管傷情嚴(yán)重,但血尿可不明顯。如尿標(biāo)本由導(dǎo)尿所得,需與導(dǎo)尿本身引起的損傷出血鑒別。

  (三)疼痛與腹壁強(qiáng)直

  傷側(cè)腎區(qū)有痛感、壓痛和強(qiáng)直。身體移動(dòng)時(shí)疼痛加重。但輕重程度不一。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹壁的強(qiáng)直會(huì)影響準(zhǔn)確的觸診,但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出血形成的腫塊。疼痛可局限于腰部或上腹,或散布到全腹,放射到背后、肩部、髖區(qū)或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔,可致全腹壓痛和肌衛(wèi)等腹膜刺激癥象。這種情況在幼童較易發(fā)生。當(dāng)血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強(qiáng)直,可由腹腔或胸腔內(nèi)臟的損傷引起,但亦可為腎區(qū)血腫或腹腔內(nèi)出血所造成。

  (四)腰區(qū)腫脹

  腎破裂時(shí)的血或尿外滲在腰部可形成一不規(guī)則的彌漫性腫塊。如腎周筋膜完整,則腫塊局限,否則在腹膜后間隙可造成一廣泛性的腫脹。以后皮下可出現(xiàn)瘀斑。這種腫脹即使在腹肌強(qiáng)直時(shí)也往往可以捫及。從腫脹的進(jìn)展程度可以推測(cè)腎損傷的嚴(yán)重程度。為緩解腰區(qū)疼痛,患者脊柱常呈側(cè)突。有時(shí)尚需與脾、肝包膜下出血所形成的腫塊相鑒別。

  腎移植的禁忌征

  (一)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時(shí),不能考慮腎移植,因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和彌漫性血管炎等。

  (二)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人,不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時(shí),疾病將迅速惡化。

  (三)當(dāng)患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)或麻醉時(shí),不能考慮腎移植。如:嚴(yán)重的心臟病、慢性阻塞性肺病、肝硬變等。

  (四)因?yàn)橐浦埠笮枰K生維持治療,患有精神性疾病、患者依從性差、經(jīng)濟(jì)條件差的患者,不能考慮腎臟移植。

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