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肺炎概論
一、病因分類
細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)，約占80%，包括需氧革蘭陽(yáng)性球菌、需氧革蘭陰性菌及厭氧菌感染。近年來(lái)，肺炎球菌肺炎比例下降，革蘭陰性桿菌肺炎比例增加，非典型病原菌增加。在G+球菌肺炎中，金黃色或表皮葡萄球菌比例在院內(nèi)肺部感染中顯著增加。
其他的肺炎病原還包括病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等，SARS病毒、禽流感病毒等)、支原體、衣原體、立克次體、真菌(念珠菌、隱球菌、曲菌等)、原蟲、寄生蟲等。
非感染性肺炎：如放射性肺炎、過(guò)敏性肺炎。
二、社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎
(一)社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)
1.概念和常見(jiàn)病原：院外所患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。主要致病菌仍為肺炎球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌(后三種病原統(tǒng)稱為非典型病原)、肺炎克雷白桿菌等。
2.診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)：CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括臨床癥狀(發(fā)熱、呼吸道癥狀)、體檢(濕性啰音或?qū)嵶凅w征)以及血常規(guī)(白細(xì)胞>10.0×109/L或<4×109/L)和胸片表現(xiàn)(新出現(xiàn)的滲出影)，其中胸片為必要條件。經(jīng)過(guò)較為充分的輔助檢查(包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清學(xué)檢查)后，仍有大約50%的患者肺炎的病原不能明確。同時(shí)CAP的診斷需要除外肺栓塞、小血管炎、Goodpasture綜合征、結(jié)締組織病肺損害、非感染性間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管肺泡癌、肺泡蛋白沉著癥、嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)等方可診斷。
CAP的嚴(yán)重程度分級(jí)可采用：①肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)，該危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無(wú)合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等，共20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，較復(fù)雜。②CURB‐65，C(意識(shí)狀態(tài))指新出現(xiàn)的精神癥狀、U(尿素)≥7mmol/L、R(呼吸頻率)≥30次/分、B(血壓)收縮壓≤90mmHg和/或舒張壓≤60mmHg、年齡≥65。每項(xiàng)1分，0～1分為低死亡危險(xiǎn)人群，≥3分為重癥肺炎。
輕癥肺炎(0～1分)可于門診治療，重癥肺炎最好在監(jiān)護(hù)室治療，其余患者建議住院治療。住院患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的病原檢查。
3.治療方案：為經(jīng)驗(yàn)性治療。不同指南推薦方案有一定的差別。常用治療方案為：
(1)門診治療患者：多采用β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類單藥治療;
(2)住院患者：可選擇β內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合或氟喹諾酮類單藥治療。重癥肺炎的抗生素治療需要覆蓋耐青霉素的肺炎球菌和軍團(tuán)菌。
4.初始治療效果的判斷和處理
初始治療后48～72h進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療有效者首先出現(xiàn)體溫下降，繼之，呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞逐漸恢復(fù)。胸片上病變吸收一般出現(xiàn)較遲。如果癥狀改善顯著，患者可以耐受胃腸道給藥，則可在體溫正常后換用同類、或抗菌譜相近的抗菌藥物口服。
初始治療72h后癥狀無(wú)改善或癥狀一度改善復(fù)又重新惡化者，為治療無(wú)效。其可能原因?yàn)椋?/P>
�、偎幬镂锤采w致病菌或?yàn)槟退幘腥?
②特殊病原感染，如結(jié)核分支桿菌、真菌、卡氏肺囊蟲(現(xiàn)稱伊氏肺孢子菌)、病毒等;
�、鄢霈F(xiàn)感染并發(fā)癥，如膿胸，或存在影響療效的宿主因素，如免疫功能損害等;
④非感染性疾病誤診為肺炎等�？蛇M(jìn)行相應(yīng)的檢查和處理。
(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP或nosocomical pneumonia，NP)
1.概念和常見(jiàn)病原：入院48小時(shí)后或在致病病原體潛伏期后發(fā)生的肺炎，出院后在致病病原體潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎均屬醫(yī)院獲得性肺炎。多繼發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下的患者。革蘭陰性桿菌感染所占比例高，常為混合感染，耐藥菌株多見(jiàn)。近年來(lái)葡萄球菌感染比例逐漸增加。
2.診斷：與CAP相比，細(xì)菌學(xué)檢查在HAP中的作用尤為重要。該組肺炎中耐藥菌感染的發(fā)生率較高，準(zhǔn)確的抗生素選擇有助于改善患者的預(yù)后。另外，其他肺部疾病的表現(xiàn)可類似HAP，如充血性心力衰竭、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害、肺出血或ARDS等，如果沒(méi)有病原學(xué)檢查，則將使抗生素的不當(dāng)使用增加。病原學(xué)檢測(cè)宜采取定量培養(yǎng)。
3.經(jīng)驗(yàn)治療HAP可分為兩種情況：
(1)早發(fā)(入院<5天)或沒(méi)有耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，可能病原構(gòu)成包括：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)以及敏感的腸桿菌。
(2)晚發(fā)(入院≥5天)或有耐藥菌病原感染的危險(xiǎn)因素，可能的病原以耐多藥病原(如銅綠假單孢菌、產(chǎn)ESBL的克雷伯肺炎桿菌和不動(dòng)桿菌)、甲氧西林耐藥的葡萄球菌(MRSA)以及軍團(tuán)軍。
前者可采用窄譜抗生素治療，后者宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。耐多藥病原的危險(xiǎn)因素如下：入院前90天使用過(guò)抗生素;本次人院時(shí)間在5天以上;所在社區(qū)或醫(yī)療單位耐藥菌比例高;患者免疫功能低下或使用免疫抑制劑治療。
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