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2017年衛(wèi)生資格《婦產科主治醫(yī)師》精編講義(19)

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  胎盤與胎膜異常

  一、前置胎盤

  正常妊娠時胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側壁。妊娠28周后,若胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口,位置低于胎先露部,稱為前置胎盤。

  胎盤位于子宮下段,胎盤邊緣極為接近但未到達宮頸內口,稱為低置胎盤。

  1.病因

  l 子宮內膜病變或損傷

  l 胎盤異常

  l 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩

  2.分類

  l 完全性前置胎盤(中央性前置胎盤):胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。

  l 部分性前置胎盤: 胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。

  l 邊緣性前置胎盤: 胎盤下緣附著于子宮下段,下緣到達宮頸內口,但并未超越宮頸內口。

  3.典型癥狀為妊娠晚期無痛性陰道流血。

  4.超聲檢查是主要診斷依據。

  5.對母兒影響:產時、產后出血,植入性胎盤,產褥感染,圍產兒預后不良。

  6.處理:抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

  l 期待療法:適用于妊娠<34周、胎兒體重<2000g、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。

  l 一般處理:側臥位絕對臥床休息,禁止性生活、陰道檢查及肛檢,監(jiān)護胎兒宮內情況,每日間斷吸氧,糾正孕婦貧血。

  l 藥物治療:必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑。

  l 緊急轉運:兇險性前置胎盤要轉診到有條件的醫(yī)院。

  l 終止妊娠:

  二、胎盤早剝

  妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤剝離。

  1.病因

  l 孕婦血管病變

  l 宮腔內壓力驟減

  l 機械性因素

  l 其他高危因素:高齡孕婦、吸煙等

  2.病理及病理生理改變:底蛻膜出血并形成血腫,使胎盤從附著處分離。按病理分為顯性剝離、隱形剝離、混合型出血。

  3.臨床表現(xiàn)及分類

 、穸龋阂酝獬鲅獮橹,多見于分娩期,胎盤剝離面積小,常無腹痛或腹痛輕微,貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟,大小與妊娠周數相符,胎位清楚,胎心率正常,產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。

  Ⅱ度:胎盤剝離面1/3左右,常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛,無陰道流血或流血量不多。腹部檢查見子宮大于妊娠周數,宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯,宮縮有間歇,胎位可捫及,胎兒存活。

 、蠖:胎盤剝離面超過胎盤面積1/2,臨床表現(xiàn)較II度加重?沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見子宮硬如板狀,宮鎖間歇時不能松弛,胎位捫不清,胎心消失。

  4.診斷根據病史、臨床表現(xiàn)結合超聲檢查。

  5. 并發(fā)癥:胎兒宮內死亡;彌漫性血管內凝血;產后出血;急性腎衰竭;羊水栓塞

  6.治療:

  l 糾正休克:建立靜脈通道,迅速補充血容量,改善血液循環(huán)。

  l 及時終止妊娠:

 、抨幍婪置洌孩穸然颊,一般情況良好,病情較輕,以外出血為主,宮口已擴張,估計短時間內可結束分娩,應經陰道分娩。

  ⑵剖宮產:適用于:①Ⅱ度胎盤早剝,不能在短時間內結束分娩者;

 、冖穸忍ケP早剝,出現(xiàn)胎兒窘迫征象者;

 、邰蠖忍ケP早剝,產婦病情惡化,胎兒已死,不能立即分娩者;

 、芷颇ず螽a程無進展者。

  l 并發(fā)癥的處理

  三、胎膜早破

  臨產前發(fā)生胎膜破裂稱胎膜早破,孕周越小,圍生兒預后越差,常引起早產及母嬰感染。

  1.病因:生殖道感染;羊膜腔壓力增高;胎膜受力不均;營養(yǎng)因素;其他如羊膜穿刺不當等。

  2.主要癥狀為臨產前突感較多液體從陰道流出。

  3.窺器檢查見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水子宮口流出可以確診。

  4.治療:妊娠<24周的孕婦應終止妊娠;妊娠28~35周的孕婦若胎肺不成熟,無感染征象、無胎兒窘迫可期待治療,但必須排除絨毛膜羊膜炎;若胎肺成熟或有明顯感染時,應立即終止妊娠;對胎兒窘迫的孕婦,妊娠>36周,終止妊娠。

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