護(hù)理文書是記錄臨床護(hù)理工作的重要依據(jù)，是醫(yī)療文件的重要的補(bǔ)充，具有一定的法律作用。但臨床護(hù)士受到學(xué)歷、法律意識(shí)、責(zé)任心、重視度等方面的影響，文書書寫水平參差不齊，削弱護(hù)理病歷的法律作用，可能以后會(huì)引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛，為醫(yī)學(xué)文件埋下隱患，下面我們就來分析一下。

　　護(hù)理文書中存在的主要問題

　　01/缺乏規(guī)范性

　　未采用醫(yī)學(xué)術(shù)語：如血壓偏低、一般情況尚可、病情平穩(wěn)、稍有好轉(zhuǎn)、胃納可、精神面貌可等等。

　　未正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)：個(gè)別護(hù)士整個(gè)書寫過程都是采用逗號(hào)。

　　語句不順：個(gè)別護(hù)士可能是因?yàn)檎Z文水平的限制，導(dǎo)致通篇不順甚至白話較多，且表達(dá)欠妥，缺乏邏輯性。

　　簽名不規(guī)范：簽名不全，潦草難以辨認(rèn)，有錯(cuò)別字、簡化字等不規(guī)范的字體。

　　02/重點(diǎn)內(nèi)容記錄不全

　　動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化是護(hù)理文書的重要要求。臨床中有的患者整個(gè)住院期間，護(hù)士只是簡單的記錄了患者的一般情況以及生命體征，沒有記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果。如慢性阻塞性肺疾病患者在入院就診后低流量吸氧，卻沒有監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度以及各項(xiàng)生命體征，也沒有觀察患者的病情，評(píng)價(jià)治療效果。

　　03/醫(yī)護(hù)記錄不一致性

　　醫(yī)護(hù)記錄不一樣是比較常見的問題，尤其是入院評(píng)估、,患者主訴、入院時(shí)間、某些臨床癥狀以及體征的描述方面。在臨床搶救時(shí)，也常常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄時(shí)間存在很大區(qū)別。

　　04/特殊治療，檢查前后記錄不全

　　沒有完整的記錄各種特殊治療和特殊檢查前后注意事項(xiàng)以和護(hù)理內(nèi)容。如腸鏡檢查之前的腸道準(zhǔn)備，檢查前1天的飲食要求，什么時(shí)候禁食，什么時(shí)候禁水等，都沒有在護(hù)理文書上顯示。

　　05/文書潦草，經(jīng)常涂改，刮擦

　　由于護(hù)理工作瑣碎和忙碌，出現(xiàn)錯(cuò)字和錯(cuò)句不可避免，但修改必須符合法律要求，原字跡必須可辨 。護(hù)士字跡潦草在檢查中最為常見，應(yīng)引起足夠的重視。

　　06/患方簽字手續(xù)欠缺

　　患者拒測(cè)生命體征、危重患者要求回家，患者及家屬貴重物品丟失，危重病患者私自離開病房，均應(yīng)要求患者及家屬簽字，告知厲害關(guān)系。否則，空口無憑的告知意味著未做 ,一旦患者有不良后果，患者或家屬可能會(huì)否認(rèn)自己的不配合醫(yī)療護(hù)理行為，給舉證帶來被動(dòng)。

　　07/非注冊(cè)護(hù)士簽名無上級(jí)護(hù)士簽字

　　實(shí)習(xí)生或未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄需帶教教師進(jìn)行修改簽名。無執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的人不能單獨(dú)簽名，一旦出現(xiàn)糾紛,根據(jù)《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》第四章第十九條：未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者,不得從事護(hù)士工作”的規(guī)定,當(dāng)事人及其帶教教師可能受到嚴(yán)厲的處罰。

　　對(duì)策：

　　01/加強(qiáng)管理，環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合

　　制定合理的規(guī)章制度和考核機(jī)制，明確工作要求。護(hù)士長在實(shí)際工作中，加強(qiáng)指導(dǎo)，合理安排人員，加強(qiáng)環(huán)節(jié)和終末護(hù)理文書的監(jiān)督，不定期抽查以及定期自查護(hù)理文書書寫情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)督促護(hù)士整改，及時(shí)糾正。

　　02/定期組織書寫培訓(xùn)

　　應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理文書書寫的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，尤其是護(hù)理骨干人員以及護(hù)士長，詳細(xì)講解護(hù)理文書書寫的原則、要求以及內(nèi)容等,而且應(yīng)該制作一份規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理文書樣板以供護(hù)理人員參考。

　　03/提高法律意識(shí)

　　應(yīng)定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理安全管理以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士法》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理要求》、《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，使護(hù)士能夠明確實(shí)際工作中可能存在的法律問題,學(xué)會(huì)通過法律渠道維護(hù)自身的合法權(quán)益。

　　04/加強(qiáng)語音功基本訓(xùn)練，多翻看醫(yī)生書寫的病歷

　　建立圖書室，提供豐富的專業(yè)書籍供護(hù)士學(xué)習(xí)使用。書寫文書時(shí)多向醫(yī)生請(qǐng)教，或者要查看醫(yī)生病歷，避免前后矛盾或者不一致。

　　05/做你所寫，寫你所做

　　寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的，檢查其效果，糾正其不足，使護(hù)理記錄能更加完整、規(guī)范，達(dá)到證據(jù)化，與醫(yī)療文件同步。

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