| 第 1 頁：試題 |
| 第 3 頁：答案 |
二、A2
1、
【正確答案】 C
【答案解析】 1.仰臥位：如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部。
2.側(cè)臥位：如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等處。
3.俯臥位：如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等處。
在壓瘡的好發(fā)部位中最常發(fā)生于骶尾部，故選擇答案C。
2、
【正確答案】 A
【答案解析】 壓瘡的預(yù)防中最重要的一項(xiàng)措施就是避免局部組織長(zhǎng)期受壓，其中最有效的方法就是臥床者每2小時(shí)翻身1次。
3、
【正確答案】 D
【答案解析】 護(hù)士使用50%乙醇按摩局部皮膚的作用是促進(jìn)血液循環(huán)。
4、
【正確答案】 E
【答案解析】 手法按摩
1)全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露背部;先用溫水進(jìn)行擦洗，再將少許50%乙醇倒入手掌內(nèi)作按摩。由骶尾部開始，沿脊柱旁向上按摩，至肩部后環(huán)形向下至尾骨止，如此反復(fù)有節(jié)奏地按摩數(shù)次。再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第7頸椎處。
2)局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際肌緊貼病人皮膚，作壓力均勻的環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。
皮膚紅腫可適當(dāng)按摩，皮膚紫紅說明加重，皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)水皰，此時(shí)極易破潰，所以不能再繼續(xù)按摩。避免壓力，及時(shí)翻身。所以此題應(yīng)該選擇E，其余選項(xiàng)均為正確的。
5、
【正確答案】 D
【答案解析】 患者處于頭高足低位時(shí)，可使身體下滑，產(chǎn)生剪切力，產(chǎn)生皮膚血液循環(huán)障礙，易致壓瘡的發(fā)生。
剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性地相對(duì)移動(dòng)所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關(guān)系極為密切，如病人平臥時(shí)抬高床頭可使身體下滑，產(chǎn)生剪切力，使皮膚血液循環(huán)障礙，發(fā)生壓瘡。
6、
【正確答案】 A
【答案解析】 患者有出血傾向，因此特別注意擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔避免損傷黏膜。
7、
【正確答案】 D
【答案解析】 長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)觀察口腔黏膜有無真菌感染。
白血病使用廣譜抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌(如真菌等)乘機(jī)生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生新的感染的現(xiàn)象。
8、
【正確答案】 A
【答案解析】 放療會(huì)導(dǎo)致皮膚早期發(fā)紅發(fā)癢、疼痛，或紅斑、脫皮，晚期會(huì)出現(xiàn)色素沉著、萎縮、深部纖維化，護(hù)理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)感染。為了預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)，患者需要主要有以下幾方面：①盡量保持放射野通風(fēng)，即盡量不要裹著、包著放射區(qū)域皮膚。②保持皮膚干燥清爽;③不要使用酒精、肥皂等清洗;④對(duì)于頸部放射區(qū)內(nèi)的皮膚，盡量穿低領(lǐng)、棉質(zhì)衣物以減少摩擦;④在放療前不要涂抹短時(shí)間難以吸收的藥物，因?yàn)槿绻@類藥物難以吸收，在放療過程中相當(dāng)于在皮膚表面添加了補(bǔ)償膜，會(huì)導(dǎo)致皮膚劑量升高，加重皮膚損傷。
9、
【正確答案】 C
【答案解析】 0.02%呋喃西林溶液：清潔口腔，有廣譜抗菌作用�？谇籶H為中性時(shí)適用。
10、
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，現(xiàn)處于壓瘡潰瘍期，并且有感染，處理原則是用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素(根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用)，并用無菌敷料包扎。因此答案為選項(xiàng)D。選項(xiàng)A適用于壓瘡預(yù)防;選項(xiàng)B適用于淺度潰瘍未發(fā)生感染時(shí)：選項(xiàng)C適用于炎性浸潤(rùn)期壓瘡;選項(xiàng)E目前較少采用。
11、
【正確答案】 B
【答案解析】 肌力分級(jí)：0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力;1級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)(可見肌肉輕微收縮);2級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力(肢體能在床上平行移動(dòng));3級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面;4級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱(肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng));5級(jí)正常肌力(肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如)。該患者肌力屬于1級(jí)。
12、
【正確答案】 D
【答案解析】 75歲高齡患者皮膚出現(xiàn)硬結(jié)，可能是壓瘡的表現(xiàn)，應(yīng)引起注意。
13、
【正確答案】 E
【答案解析】 頭發(fā)護(hù)理：打結(jié)時(shí)，可用30%乙醇濕潤(rùn)后再小心梳順。
14、
【正確答案】 B
【答案解析】 口腔護(hù)理目的
1.保持口腔清潔、濕潤(rùn)，使病人舒適，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。
2.防止口臭、口垢，增進(jìn)食欲，保持口腔正常功能。
3.觀察口腔黏膜、舌苔的變化，以及有無特殊口腔氣味，以提供病情觀察的動(dòng)態(tài)信息。
15、
【正確答案】 C
【答案解析】 患者意識(shí)障礙，應(yīng)禁忌漱口，因此可不備吸水管。
16、
【正確答案】 C
【答案解析】 取下的活動(dòng)性義齒應(yīng)清洗干凈，然后浸泡于冷開水中。
17、
【正確答案】 D
【答案解析】 肝功能損害的患者，呼氣可有特殊性臭味——肝臭。肝臭味表明肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害，是病情危重的表現(xiàn)。
18、
【正確答案】 B
【答案解析】 床上擦浴應(yīng)先脫健肢，后脫患肢，本題患者應(yīng)先脫右側(cè)，后脫左側(cè)。
19、
【正確答案】 D
【答案解析】 該患者壓瘡為淺度潰瘍期，表現(xiàn)是水皰擴(kuò)大、破潰形成潰瘍，創(chuàng)面局部感染。
20、
【正確答案】 B
【答案解析】 炎性浸潤(rùn)期的治療：對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，讓其自行吸收;較大的水皰無法吸收者可在無菌操作下用無菌注射器將其抽出，不必剪去表皮。
21、
【正確答案】 D
【答案解析】 炎性浸潤(rùn)期的特點(diǎn)：受壓部位紫紅色硬結(jié)，表皮有水皰的形成，易破潰，有痛感。本患者的癥狀與該期特點(diǎn)相符。
22、
【正確答案】 D
【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，可以判斷處于壓瘡淤血紅潤(rùn)期，護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，積極采取各種措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。局部使用棉墊包扎不宜觀察局部皮膚變化，也不易促進(jìn)局部血液循環(huán)。
23、
【正確答案】 A
【答案解析】 患者變換體位后，對(duì)局部受壓部位進(jìn)行適當(dāng)按摩。需要注意的是，對(duì)因受壓已經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織，不主張按摩，因此時(shí)皮膚組織已經(jīng)有損傷，按摩可造成深部組織損傷。
24、
【正確答案】 D
【答案解析】 該患者潰瘍深及肌層，屬臨床IV期。應(yīng)在加強(qiáng)全身營養(yǎng)的基礎(chǔ)上，積極處理創(chuàng)面：徹底剪除壞死組織，雙氧水沖洗創(chuàng)口，紗條引流分泌物。
25、
【正確答案】 B
【答案解析】 “七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。
26、
【正確答案】 B
【答案解析】 痰培養(yǎng)：囑病人早晨起來，在未進(jìn)食前，先用朵貝爾溶液漱口，去除口腔細(xì)菌，再用清水漱口，以清潔口腔。
27、
【正確答案】 E
【答案解析】 患者接受抗生素治療，且口腔粘膜破潰，創(chuàng)面上附看白色膜狀物，拭去附著物可見創(chuàng)面輕微出血可判斷患者出現(xiàn)了真菌感染，應(yīng)選用1%～4%碳酸氫鈉做口腔護(hù)理。
28、
【正確答案】 C
【答案解析】 脫衣服時(shí)，應(yīng)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。
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