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第1講 呼吸系統(tǒng)解剖生理、急性感染性喉炎、急性支氣管炎病人的護(hù)理
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】
呼吸系統(tǒng)解剖生理
1.環(huán)狀軟骨將呼吸道分為上、下呼吸道。
2.上呼吸道組成：鼻、咽、喉。
3.下呼吸道組成：氣管、支氣管。
4.直徑小于2mm的細(xì)支氣管稱為小氣道。
5.兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理
(1)鼻腔相對(duì)短小，無(wú)鼻毛，后鼻道狹窄，黏膜柔嫩，血管豐富，易于感染;
(2)鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續(xù)，且鼻竇口相對(duì)較大，故急性鼻炎時(shí)易導(dǎo)致鼻竇炎;
(3)咽鼓管較寬、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎;
(4)肺組織尚未發(fā)育完善，彈力組織發(fā)育差，血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)量較少，使其含血量相對(duì)多而含氣量少，易于感染;
(5)嬰幼兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA(SIgA)為低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，故易患呼吸道感染。
急性感染性喉炎
1.急性感染性喉炎的主要特征：犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴和吸氣性呼吸困難(三凹征)。
2.按吸氣性呼吸困難的輕重，將喉梗阻分4度。
3.三凹征的表現(xiàn)：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時(shí)有明顯凹陷。
4.減輕或消除喉頭水腫常用：腎上腺皮質(zhì)激素。
5.喉梗阻患兒行氣管切開(kāi)術(shù)的指征：經(jīng)治療后仍嚴(yán)重缺氧或有Ⅲ度以上喉梗阻者。
6.急性感染性喉炎患兒最主要的護(hù)理問(wèn)題：低效性呼吸型態(tài)、有窒息的危險(xiǎn)。
7.能使急性感染性喉炎患兒呼吸道通暢的滴鼻溶液是：1%～3%麻黃堿。
急性支氣管炎
1.急性支氣管炎患兒肺部可聞及：散在干、濕啰音。
2.哮喘性支氣管炎(喘息性支氣管炎)：泛指一組以喘息為突出表現(xiàn)的嬰幼兒急性支氣管感染。主要特點(diǎn)包括：
(1)多見(jiàn)于有濕疹或其他過(guò)敏史的嬰幼兒;
(2)有類(lèi)似哮喘的臨床表現(xiàn)，如呼氣性呼吸困難，肺部叩診呈鼓音，聽(tīng)診兩肺布滿哮鳴音及少量粗濕啰音;
(3)有反復(fù)發(fā)作傾向，但多數(shù)患兒預(yù)后良好。
3.急性支氣管炎患兒血象特點(diǎn)：病毒感染者白細(xì)胞正�；蚱�，細(xì)菌感染者白細(xì)胞增高。
4.急性支氣管炎患兒胸部X線可有：肺紋理增粗，肺門(mén)陰影增深。
5.急性支氣管炎患兒一般不用鎮(zhèn)咳劑或鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液咳出。
6.急性支氣管炎患兒體溫超過(guò)38.5℃時(shí)采取物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物降溫，以防發(fā)生驚厥。
【進(jìn)階攻略】
1.熟悉兒童呼吸系統(tǒng)解剖要點(diǎn)。掌握喉梗阻的分度。
2.叩診音
叩診音共有五種：清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過(guò)清音。正常人肺部的叩診音為清音。
(1)清音：是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。
(2)濁音：在病理狀態(tài)下如肺炎(肺組織含氣量減少)呈叩診音。
(3)鼓音：如同擊鼓聲，是一種和諧的樂(lè)音，病理情況下可見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。
(4)實(shí)音：是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，在病理狀態(tài)下可見(jiàn)于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。
(5)過(guò)清音：介于鼓音與清音之間，正常成人是不會(huì)出現(xiàn)的一種病態(tài)叩擊音。臨床上常見(jiàn)于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。正常兒童可叩出相對(duì)過(guò)清音。
【知識(shí)點(diǎn)隨手練】
一、A1型選擇題
1.嬰幼兒易患呼吸道感染的免疫因素是
A.SIgE低
B.SIgM低
C.SIgA低
D.SIgG低
E.清蛋白活性低
2.急性上呼吸道感染約有70%～80%由何引起
A.細(xì)菌
B.病毒
C.支原體
D.衣原體
E.軍團(tuán)菌
3.吸氣性呼吸困難嚴(yán)重者可出現(xiàn)三凹征，三凹征是指
A.胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷
B.胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在呼氣時(shí)明顯下陷
C.胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷
D.胸骨下窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷
E.胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在呼氣時(shí)明顯下陷
4.關(guān)于小兒急性感染性喉炎的癥狀，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的
A.聲嘶
B.喉鳴
C.三凹征
D.犬吠樣咳嗽
E.寒戰(zhàn)
5.急性支氣管炎患兒的護(hù)理錯(cuò)誤的是
A.多飲水
B.盡快使用鎮(zhèn)咳劑
C.及時(shí)控制感染
D.必要時(shí)行霧化吸入
E.經(jīng)常變換患兒體位并叩背
二、A2型選擇題
1.患兒女，2歲，1天前，出現(xiàn)發(fā)熱、聲音嘶啞、喉鳴和吸氣性呼吸困難、雙肺可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率加快，護(hù)士考慮該患兒最可能的診斷是
A.喘憋性肺炎
B.支氣管哮喘
C.急性感染性喉炎
D.支氣管肺炎合并心衰
E.腺病毒性肺炎合并心衰
2.患兒女，10個(gè)月。1天前出現(xiàn)發(fā)熱、T38.8℃，犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、煩躁不安、安靜時(shí)有吸氣性喉鳴，聽(tīng)診雙肺可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率加快。此患兒被診斷為急性感染性喉炎，其喉梗阻程度為
A.Ⅰ度
B.Ⅱ度
C.Ⅲ度
D.Ⅳ度
E.Ⅴ度
【參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.【答案及解析】C.小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。嬰幼兒體內(nèi)的免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA(SIgA)為低，且肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，故易患呼吸道感染。
2.【答案及解析】B.急性上呼吸道感染約有70%～80%由病毒引起。細(xì)菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見(jiàn)，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。當(dāng)有受涼、淋雨、過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細(xì)菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是呼吸道有慢性炎癥或老、幼、弱者更容易發(fā)生。
3.【答案及解析】A.吸氣性呼吸困難，以吸氣困難為特點(diǎn)。重癥者可出現(xiàn)三凹征，即胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙在吸氣時(shí)明顯下陷，并常伴有干咳及高調(diào)的吸氣性哮鳴音。多見(jiàn)于喉水腫、痙攣，與氣管異物、氣管受壓或腫瘤等引起的上呼吸道狹窄梗阻有關(guān)。
4.【答案及解析】E.急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴和吸氣性呼吸困難(三凹征)為特征，多發(fā)生于冬春季節(jié)，嬰幼兒多見(jiàn)。此題選E.寒戰(zhàn)。
5.【答案及解析】B.急性支氣管炎患兒一般不用鎮(zhèn)咳劑或鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液咳出。
二、A2型選擇題
1.【答案及解析】C.急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、喉鳴和吸氣性呼吸困難為特征，多發(fā)生于冬春季節(jié)，嬰幼兒多見(jiàn)。
臨床表現(xiàn)：起病急，癥狀重，可有不同程度的發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性喉鳴和三凹征，一般白天癥狀輕，入睡后加重。嚴(yán)重者迅速出現(xiàn)煩躁不安、吸氣性呼吸困難、青紫、心率加快等缺氧癥狀。體檢可見(jiàn)咽部充血，間接喉鏡檢查可見(jiàn)喉部及聲帶充血、水腫。結(jié)合題干考慮選C.
2.【答案及解析】B.喉梗阻Ⅱ度臨床表現(xiàn)：安靜時(shí)有喉鳴和吸氣性呼吸困難。
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