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2016年護士資格《專業(yè)實務(wù)》專項復習資料(25)

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基礎(chǔ)護理評估

  評估是護理程序的第一階段,護士通過與病人交談,觀察和護理體檢等方法,有系統(tǒng)有目的地收集資料,為護理活動提供可靠的依據(jù)。

  1.收集資料的目的

  ①為做出正確的護理診斷提供依據(jù)。

 、谟欣趯ψo理效果進行客觀評價。

 、蹫樽o理措施提供依據(jù),達到因人施護的目的。

 、転樽o理科研積累資料。

  2.資料的分類

 、僦饔^資料:病人的主訴,基本上包括病人的經(jīng)歷、感覺,以及他所看到、聽到和想到的對于健康狀況的主觀感覺。如:疼痛、胸悶、頭暈、脹痛、瘙癢、麻木、軟弱無力等。

 、诳陀^資料:護士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關(guān)病人的癥狀和體征,如生命征、面色紫紺、皮膚出血點等。

  3.資料的來源

  ①護理對象是資料的主要來源。

 、谂c病人有關(guān)人員如親屬、朋友、同事。

 、燮渌t(yī)務(wù)人員提供。

 、茏o理對象的個人醫(yī)療文件。

 、萜渌麉⒖假Y料。

  4.資料的內(nèi)容

 、俨∪说囊话阗Y料:如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。

 、谀壳敖】禒顩r:主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。

 、圻^去健康狀況:如患病史、藥敏史、家族史等。

 、苌顮顩r及自理程度:可按基本需要和各系統(tǒng)逐項了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。

  ⑤護理體檢:主要項目有身高、體重、生命征、意識、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動、營養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。

  ⑥心理社會狀況:開朗或抑郁、多語或沉默;對疾病有無認識,對治療有無信心,對護理有什么要求;其他影響病人心理的因素,如家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況等。

  5.收集資料的方法

 、儆^察:是指護士使用視、聽、觸、嗅等知覺全面了解病人身體和心理狀態(tài)。

  ②護理體檢:是護理評估中收集客觀資料的方法之一。護士通過視、觸、叩、聽等方法,按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M行全面的體格檢查。

  ③交談:交談是人與人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程。應安排合適的環(huán)境;說明交談的目的及需要的時間;引導病人抓住交談主題。

  6.資料的組織和記錄

 、偈占馁Y料需及時記錄。

 、谟涗浀闹饔^資料應盡量用病人的原話。

  ③客觀資料的記錄要應用醫(yī)學術(shù)語。

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