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　　​​輸液港相關(guān)性血栓的發(fā)生率為0-58.9%，癥狀性血栓的發(fā)生率為0-4%，無癥狀性血栓的發(fā)生率為4.0%-56.8%。血栓的出現(xiàn)會產(chǎn)生嚴(yán)重的風(fēng)險，甚至?xí){病人的生命。明明是植入胸壁輸液港，為何會出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓呢?現(xiàn)分享一例輸液港植入患者出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓的護(hù)理案例：

　　一、案例介紹：

　　1.基本資料：許某，女，44歲，因左側(cè)乳腺癌術(shù)后化療需求，于2023年11月10日經(jīng)右胸壁輸液港置入輸液港，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段(圖1)。12月8日為求第二療程化療入院，評估輸液港周圍皮膚完好，右側(cè)頸部及右上肢稍腫脹，患者訴疼痛2分，測量臂圍27.5/22.5，與對側(cè)手臂對比大1.5cm。

　　2.檢查結(jié)果：血管彩超檢查，提示：右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成(完全栓塞)，右側(cè)鎖骨下靜脈及無名靜脈遠(yuǎn)段血栓形成(圖2-3)。

　　​12日早上查房患者訴咳嗽，無痰，行頸A及肺ACTA檢查，提示置管后頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈及頭臂靜脈血栓形成，頸A及肺A未見明顯異常(圖4)。檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)提示血小板527x10~9/L(100-300)，凝血功能提示纖維蛋白原4.31g/L(2-4);D二聚體1.67mg/L(0-0.55)。

　　3.治療經(jīng)過：

　　​①請心內(nèi)科醫(yī)生會診建議：評估患者全身情況及檢驗(yàn)指標(biāo)，患者出血風(fēng)險低，予抗凝治療，利伐沙班15mg，bid抗凝3周，3周后改20mg，qd抗凝，直至導(dǎo)管拔除后3個月，地奧司明片2片qd服用半年，定期復(fù)查血管彩超。

　　​②主治醫(yī)生建議，遵心內(nèi)科會診意見使用抗凝治療，觀察效果，癥狀緩解可經(jīng)輸液港繼續(xù)化療。

　　4.護(hù)理措施：

　　​①做好患者心理護(hù)理，并耐心講解血栓形成的原因、目前的治療方法、注意事項(xiàng)及愈后。

　　​②避免患側(cè)上肢及頸部劇烈運(yùn)動，禁止按摩血栓的發(fā)生部位;每日監(jiān)測臂圍;避免引起胸腹腔壓力增高的因素：避免感冒、咳嗽及打噴嚏，保持大便通暢。

　　​③警惕肺栓塞的發(fā)生：血栓形成后1-2周內(nèi)極不穩(wěn)定，栓子容易脫落，護(hù)士加強(qiáng)巡視，若患者突然出現(xiàn)心悸、胸痛、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。

　　​④監(jiān)督患者按要求用藥，交代使用抗凝藥物的重要性，并告知患者有無牙齦出血，全身皮膚有無散在出血點(diǎn)等出現(xiàn)傾向，若有異常及時告知醫(yī)生。

　　5.結(jié)局：患者一周后右上肢及頸部腫脹消退少許，患者訴右上肢腫脹感及疼痛明顯減輕，于15日經(jīng)輸液港順利完成AC方案化療。

　　二、知識銜接：

　　1.明明置入胸壁輸液港，為何患者會出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓?

　　1)血栓形成有多種因素：

　　​①腫瘤患者血液的高凝狀態(tài);

　　​②血管壁的損傷;

　　​③靜脈血液淤滯;

　　​④輸液港導(dǎo)管穿刺損傷血管內(nèi)皮;

　　​⑤若患者植入輸液港部位的活動較多 ，增加導(dǎo)管對血管壁的刺激 ，也會造成輸液港部位的靜脈血栓;

　　​⑥患者經(jīng)輸液港植入手術(shù)后補(bǔ)液量不足，也會導(dǎo)致患者血液黏度增加，造成血栓;

　　​⑦化療藥物引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致血栓形成。

　　2)要知道胸壁植入的輸液港為什么會發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓，需了解輸液港的穿刺路徑和手術(shù)步驟：

　　a)穿刺路徑：輸液港植入術(shù)的穿刺路徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、股靜脈等，目前主要的穿刺路徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。

　　b)頸內(nèi)靜脈置入輸液港步驟：

　　​①首選右側(cè)，患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30-45°，超聲引導(dǎo)下穿刺點(diǎn)定在胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)或稍上方處。

　　​②常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，用穿刺針超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)插入頸內(nèi)靜脈內(nèi)，回血通暢，置入引導(dǎo)鋼絲，擴(kuò)皮。

　　​③沿導(dǎo)絲送入可撕脫的擴(kuò)張鞘，經(jīng)擴(kuò)張鞘送入導(dǎo)管至右心房和上腔靜脈結(jié)合處，移去擴(kuò)張鞘，導(dǎo)管回抽見回血后用100U/mL肝素鹽水沖管。

　　​④在鎖骨下窩 3cm處切開25cm 左右的皮膚，建立囊袋，從囊袋切口至穿刺點(diǎn)做皮下隧道回拉導(dǎo)管，剪斷體外多余導(dǎo)管，連接硅膠導(dǎo)管與注射座。

　　​⑤將輸液港注射座放入囊袋，縫合切口，包扎。

　　​⑥術(shù)畢在X線透視下確認(rèn)輸液港頭及導(dǎo)管位置。

　　該患者置入輸液港是經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，因此，在了解操作步驟以后，我們就可以知道胸壁植入的輸液港為什么在頸內(nèi)靜脈發(fā)生血栓了。

　　2.出現(xiàn)血栓后導(dǎo)管還能繼續(xù)使用嗎?

　　國際血管聯(lián)盟中國分會發(fā)表的2020版《輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識》指出：對于導(dǎo)管血栓形成不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管。如果病人治療仍然需要該導(dǎo)管通路，可在抗凝治療下繼續(xù)保留并正常用于臨床治療。當(dāng)合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進(jìn)展，則需要考慮拔管。頸內(nèi)靜脈血栓形成后1-2周內(nèi)栓子最易脫落。有文獻(xiàn)報道，由頸內(nèi)靜脈血栓脫落引起的肺栓塞，10-30%的肺栓塞患者在1h內(nèi)死亡。因此，在急性期血栓不宜立即拔除，拔管時間至少在用藥2周后，根據(jù)檢測D-二聚體是否恢復(fù)正常，超聲提示的結(jié)果及患者的癥狀決定。

　　因該患者仍然需繼續(xù)進(jìn)行治療，評估患者檢驗(yàn)指標(biāo)及心電圖等檢查未見異常，經(jīng)醫(yī)療組及靜療�？谱o(hù)士討論，就血栓脫落風(fēng)險及化療相關(guān)事宜進(jìn)行告知，予繼續(xù)使用輸液港進(jìn)行輸液，強(qiáng)調(diào)使用過程中加強(qiáng)巡視與觀察。

　　三、小結(jié)：

　　由于腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，加之化療藥物、靜脈營養(yǎng)和輸液港置管的影響，輸液港相關(guān)的導(dǎo)管靜脈血栓應(yīng)引起重視。應(yīng)針對發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓的多種危險因素，采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。血栓發(fā)生后，溶栓過程中應(yīng)交代藥物的正確使用方法，密切觀察出血傾向和栓子脫落導(dǎo)致其他部位栓塞的征象。

　　四、參考文獻(xiàn)：

　　[1]魯佳,謝開紅,陳文思,陳肖敏.腫瘤患者輸液港相關(guān)性血栓預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2022,57(5):544-551.

　　[2]李穎,姜浩,韓哲洙,康東旭.頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈植入輸液港并發(fā)癥發(fā)生率的對比分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2020,36(9):1496-1499.

　　[3]國際血管聯(lián)盟中國分會,中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會周圍血管疾病管理分會.輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識(2020版)[J].中國實(shí)用外科雜志,2020,40(4):377-383.

　　[4]桑蝶,范善民,趙曉慧,鄭利軍,張金濤,李詩語,張曉燕,王銀鳳.利伐沙班預(yù)防乳腺癌患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓的臨床研究[J].癌癥進(jìn)展,2022,20(24):2512-2515.

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