補(bǔ)液流程及原則

　　1. 液體量：正常成年人每日需要40-50ml/kg液體攝入，臥床患者每日入量不能少于35ml/kg，對(duì)于發(fā)熱患者，體溫大于37度，每升高一度，液體消耗量增加5ml/kg。

　　2. 電解質(zhì)：正常人每日需要鈉4.5g，鉀4-6g，鈣1g。

　　3. 能量：術(shù)前及術(shù)后臨時(shí)補(bǔ)液均以白液為主，無需過分關(guān)注能量攝入，即使關(guān)注也無法滿足。胃腸道術(shù)后病人及術(shù)后7日內(nèi)無法恢復(fù)正常飲食者需要TPN。

　　4. 術(shù)前補(bǔ)液適用于禁食禁水超過8h的患者，為了防止低血糖及低血容量等情況的發(fā)生，對(duì)于中午12點(diǎn)以后才能上臺(tái)手術(shù)以及一般情況較弱的病人，我們需要適當(dāng)予以補(bǔ)液。

　　5. 當(dāng)補(bǔ)液超過1500ml需適量加入膠體，晶體及膠體比例為3:1到4:1為宜，膠體量不能超過總液量的1/3。

　　正常輸液速度，每500ml液體需120到150min。例如：

　　一個(gè)70kg無基礎(chǔ)病患者，全量補(bǔ)液需2500-3500ml，如果患者返回病房時(shí)間較晚，需要適當(dāng)減少當(dāng)日液體入量：假設(shè)患者為晚8點(diǎn)以后返回病房，到次日上午9點(diǎn)的12h間，補(bǔ)液量就不要超過3000ml，其中包括1000ml葡萄糖氯化鈉、3支氯化鉀、1-2支葡萄糖酸鈣即可，其他液體以5%或10%葡萄糖溶液及膠體液補(bǔ)充。

　　對(duì)于術(shù)前補(bǔ)液患者，1000ml葡萄糖氯化鈉、2支氯化鉀、1支葡萄糖酸鈣可滿足絕大多數(shù)情況。

　　舉例

　　前面說的都是補(bǔ)液的基本原則，這里舉個(gè)例子，某病人手術(shù)順利安返病室，老大還在手術(shù)，小弟小妹獨(dú)守病房，可以簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)補(bǔ)液醫(yī)囑：

　　第一組液體：

　　500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;

　　第二組液體：

　　500ml葡萄糖氯化鈉+1支氯化鉀+1支葡萄糖酸鈣;

　　第三組液體：

　　羥乙基淀粉(萬(wàn)汶)500ml;

　　第四組液體：

　　500ml10%葡萄糖

　　體重較大的病人可以再加500ml葡萄糖;以上足以應(yīng)付護(hù)士姐姐的催促了：)

　　注意事項(xiàng)

　　1. 重視圍手術(shù)期評(píng)估，嚴(yán)格評(píng)估心臟及腎臟功能(Echo及Cr)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況(體重及Alb值)，必要時(shí)查NT-ProBNP及心肌酶譜。

　　2. 注意術(shù)后定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，留取基線數(shù)據(jù)，根據(jù)電解質(zhì)水平調(diào)整補(bǔ)液參數(shù)，見尿補(bǔ)鉀(尿量少于40ml/h需謹(jǐn)慎慢速補(bǔ)鉀，尿量少于10ml/h禁止靜脈補(bǔ)鉀!!!)，每500ml晶體液內(nèi)最多加2.25g氯化鉀(一支半)，晶體液內(nèi)氯化鈉濃度不能超過3%，即500ml葡萄糖氯化鈉內(nèi)最多加10支濃鈉。

　　3. 對(duì)于存在心律失�；颊�，血鉀不能低于4.0mmol/L，恢復(fù)正常進(jìn)食后盡早開始口服補(bǔ)鉀。

　　4. 對(duì)于糖尿病患者，補(bǔ)液需適當(dāng)予胰島素入液，1:4初始比例【胰島素(U)：葡萄糖(g)】，每袋液后測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量。胰島素為經(jīng)驗(yàn)性治療，禁止大劑量隨意入液，血糖可高不可低。

　　5. 低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致傷口延遲愈合，Alb低于25g/L可考慮靜脈輸注適量人血白蛋白。

　　6. 關(guān)注術(shù)中出血及術(shù)后引流情況，關(guān)注血色素、紅細(xì)胞壓積及凝血指標(biāo)，Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需盡快聯(lián)系輸血科申請(qǐng)RBC及血漿。

　　7. 注意評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)及組織灌注。這個(gè)多為重癥醫(yī)學(xué)理論，需要?jiǎng)用}血壓及中心靜脈壓檢測(cè)，外科病房沒有條件，但值班時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到病人心率增快的情況，對(duì)于低年資醫(yī)師十分棘手，如果想當(dāng)然的認(rèn)為是容量不足，而加快補(bǔ)液速度，很可能會(huì)出現(xiàn)問題。

　　遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在鎮(zhèn)痛不足、體溫升高等常見原因，然后評(píng)估灌注情況：最方便準(zhǔn)確的是尿量檢測(cè)及血?dú)鈹?shù)據(jù)，床旁測(cè)肘靜脈壓在外科不推薦，如果尿量大于40ml/h(1000ml/day)、BE不低、乳酸不高，則不存在灌注不足表現(xiàn)，無需加快補(bǔ)液速度并繼續(xù)觀察。

　　如果不能確定，可以行簡(jiǎn)單的容量負(fù)荷試驗(yàn)，250ml平衡鹽溶液30min內(nèi)快速輸入，觀察心率、血壓的變化，確定存在容量反應(yīng)性可以繼續(xù)加快補(bǔ)液速度。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)一

　　補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣不成功，別忘了補(bǔ)鎂

　　補(bǔ)鉀口服后一般在 72 h 后血鉀即上升，如果服后 96 h 血鉀仍未上升，則應(yīng)懷疑有鎂缺乏。

　　這是因?yàn)楫?dāng)鎂離子缺乏時(shí)，Na+-K+-ATP 酶不被激活，腎小管細(xì)胞則不能泵入 K+ 和泵出細(xì)胞內(nèi) Na+，可能導(dǎo)致腎臟排鉀過多。

　　所以此時(shí)即使補(bǔ)鉀，也是做無用功。

　　同時(shí)，低鎂還可抑制甲狀旁腺激素的釋放，造成低鈣血癥，所以低鈣血癥的患者，也要考慮是否由于鎂缺失引起，而同時(shí)給予補(bǔ)鎂。

　　補(bǔ)鎂方法

　　如果血鎂低于 0.5 mmol/L(正常值為：0.75-1.02 mmol/L)，則應(yīng)給予補(bǔ)鎂。

　　肌注法：25% 硫酸鎂 2 mL肌注，第 2 天注射 2 次，第 3 天注射 1 次。

　　口服：10% 的硫酸鎂口服，3 g/次，每 6 小時(shí) 1次，共服 4 次。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)二

　　體溫升高，補(bǔ)液增加

　　體溫每升高 1℃，人的代謝上升 13%，也就是心率 8-12 次/min，呼吸 3~4 次/min，蒸發(fā)上升 0·1 g/kg·h 或 2~3 g/kg·d。

　　而體溫大于 37℃ 時(shí)，每升高 1°C，皮膚水分蒸發(fā)增加 3~5mL/kg，所以相對(duì)的補(bǔ)液也應(yīng)該增加。

　　這樣估算下來，體溫 41 ℃ 時(shí)，每日需增加補(bǔ)液 600~1000 mL。

　　但是，體溫低時(shí)，每下降 1 ℃，能量消耗下降 5%~6%，僅是上升的一半。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)三

　　補(bǔ)鉀時(shí)可參考尿量

　　臨床上總在說「見尿補(bǔ)鉀」，所謂「見尿補(bǔ)鉀」旨在明確患者是否伴有腎功能衰竭，以防「補(bǔ)進(jìn)去，出不來」，而出現(xiàn)高血鉀。

　　而「見尿補(bǔ)鉀」也并非有尿就行，還要求尿量大于 40 ml/h，如果沒有超過就繼續(xù)補(bǔ)液，直到尿量達(dá)到后再補(bǔ)鉀。

　　除此之外，臨床上還常說「多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)」，而具體多補(bǔ)、少補(bǔ)到什么程度呢?

　　其實(shí)，人體代謝鉀的能力大概為尿液：1 g/500 mL，根據(jù)尿量可以估測(cè)出每天的排鉀情況，而調(diào)整補(bǔ)鉀量。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)四

　　酸中毒時(shí)要避免矯枉過正

　　嚴(yán)重酸中毒時(shí)，其目標(biāo)并非是將 PH 糾正到正常范圍(7.35~7.45)。而是糾正到 PH 7.2 或者等于 HCO3 為 20 即可。

　　且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。

　　而為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以調(diào)整。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)五

　　由尿量看補(bǔ)液量

　　腎功正常的患者，補(bǔ)液量可以通過尿液反應(yīng)：

　　成人均勻地維持每小時(shí)尿量 1ml/kg·h。尿量過少應(yīng)加快補(bǔ)液;過多則應(yīng)減慢不補(bǔ)液速度。

　　而有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多;有心血管疾病、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏少。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)六

　　患者出汗后，補(bǔ)液要增加

　　若環(huán)境超過 30 ℃，人體會(huì)出汗，一般中度的出汗，會(huì)濕透一套襯衫的量，出汗量大概為 500-1000 mL，重度出汗可達(dá) 300 mL/h。

　　所以，患者如果大量出汗，也要注意及時(shí)給予補(bǔ)液。

　　而除了出汗以外，氣管插管也會(huì)增加患者的蒸發(fā)量，通過呼吸蒸發(fā)會(huì)上升 2-3 倍，達(dá) 1000 mL。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)七

　　輸血沖管，糖 or 鹽?

　　對(duì)于輸血沖管的問題，大家可謂眾說紛紜，有的人堅(jiān)持用鹽水保險(xiǎn)，而有的人則認(rèn)為糖鹽都可。

　　而根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：

　　輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道;血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

　　這是因?yàn)椋數(shù)难杭尤肫咸烟腔蚱渌幬�，就算是等滲糖水，可能誘發(fā)溶血或輸血反應(yīng)。

　　補(bǔ)液細(xì)節(jié)八

　　輸?shù)鞍滓惨纯瓷眢w「餓不餓」

　　輸白蛋白的同時(shí)，也要注意機(jī)體的熱量給予是否充足，因機(jī)體在饑餓時(shí)會(huì)把蛋白當(dāng)做能量消耗掉，此時(shí)即使輸進(jìn)去也白輸了。

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