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護(hù)理評(píng)估資料主要內(nèi)容及分類
資料主要內(nèi)容:
、俨∪说囊话阗Y料:如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。
、谀壳敖】禒顩r:主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。
、圻^去健康狀況:如患病史、藥敏史、家族史等。
、苌顮顩r及自理程度:可按基本需要和各系統(tǒng)逐項(xiàng)了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。
、葑o(hù)理體檢:主要項(xiàng)目有身高、體重、生命征、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。
、扌睦砩鐣(huì)狀況:開朗或抑郁、多語或沉默;對(duì)疾病有無認(rèn)識(shí),對(duì)治療有無信心,對(duì)護(hù)理有什么要求;其他影響病人心理的因素,如家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。
資料分類:
、僦饔^資料:病人的主訴,基本上包括病人的經(jīng)歷、感覺,以及他所看到、聽到和想到的對(duì)于健康狀況的主觀感覺。如:疼痛、胸悶、頭暈、脹痛、瘙癢、麻木、軟弱無力等。
、诳陀^資料:護(hù)士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關(guān)病人的癥狀和體征,如生命征、面色紫紺、皮膚出血點(diǎn)等。
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