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　　第七章  內(nèi)分泌代謝性疾病病人的護理

　　第三節(jié)　糖尿病病人的護理

　　一、病因和發(fā)病機制

　　糖尿病的病因及發(fā)病機制尚未完全明了。可能與以下因素有關：

　　1.遺傳因素

　　2.自身免疫 病毒(柯薩奇病毒、ECHO病毒、巨細胞病毒、風疹病毒等)感染可啟動胰島β細胞的自身免疫反應。

　　3.環(huán)境因素 如都市化生活、高熱量飲食、缺乏體育鍛煉等均與糖尿病的發(fā)生有關。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)代謝紊亂綜合征

　　1.多尿、煩渴、多飲 由于血糖升高產(chǎn)生滲透性利尿，病人出現(xiàn)多尿，病人排尿次數(shù)及數(shù)量均明顯增多，可達2～3L/d以上。多尿失水，病人常煩渴多飲。

　　2.善饑多食 由于機體內(nèi)葡萄糖大量丟失，不能充分利用，體內(nèi)能量來源減少而易饑餓、食欲亢進、進食量明顯增加。

　　3.消瘦、疲乏無力、體重減輕 葡萄糖供能不足，身體內(nèi)貯存的脂肪、蛋白質轉變成能量以使身體利用，如此惡性循環(huán)使脂肪、蛋白質不斷消耗體重下降。

　　(二)并發(fā)癥

　　1.急性并發(fā)癥

　　(1)糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸深快、頭痛、煩躁，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見于1型糖尿病。

　　1)誘因：①胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷;②感染;③生理壓力(手術、妊娠、分娩);④飲食不當。

　　2)臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大(Kussmaul呼吸)，呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味(丙酮所致)。

　　(2)高滲性非酮癥糖尿病昏迷：多見于50～70歲的老年人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅為輕癥。

　　1)誘因：常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈營養(yǎng)、不合理限制水分以及某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑等的應用等。

　　2)臨床表現(xiàn)：隨病程逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。

　　2.慢性并發(fā)癥

　　(1)心血管病變：是糖尿病最嚴重而突出的并發(fā)癥

　　(2)腎臟病變：是1型糖尿病病人的主要死亡原因。

　　(3)神經(jīng)病變：非常多見，以周圍神經(jīng)病變最常見。

　　(4)眼部病變：視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。

　　(5)糖尿病足：糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等各種因素引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變統(tǒng)稱為糖尿病足。

　　三、輔助檢查

　　1.血糖 空腹和餐后2小時血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)�？崭寡恰�7.0mmol/L，和(或)餐后2小時血糖≥11.1mmol/L可確診本病。

　　2.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)　對診斷有疑問者可進行。

　　3.糖化血紅蛋白(GHB)測定 可反映取血前2～3個月的血糖水平。

　　4.血脂測定 本病多伴有血脂異常。

　　5.血、尿酮體測定 可及時發(fā)現(xiàn)酮癥。

　　四、治療原則

　　(一)飲食治療

　　是糖尿病最基本的治療措施。飲食治療應以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂(以不飽和脂肪酸為主)、適當?shù)鞍踪|、高纖維素(可延緩血糖吸收)、高維生素飲食。飲食治療應特別強調定時、定量。

　　1.熱量計算 按照理想體重計算每日總熱量。理想體重(kg)=身高-105;±10%均屬于理想體重。

　　(1)成人休息狀態(tài)下每日20～30kcal/kg;

　　(2)輕體力勞動：30～35kcal/kg;

　　(3)中等體力勞動：35～40kcal/kg;

　　(4)重體力勞動：40kcal/kg以上。

　　2.食物營養(yǎng)成分分配 糖類占總熱量55%～60%，以主食為主，脂肪<30%，蛋白質15%。

　　3.三餐熱量分配 可根據(jù)飲食習慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。

　　(二)運動治療

　　1.原則 強調因人而異、應根據(jù)病人年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等安排適宜運動，循序漸進，并長期堅持。

　　2.運動的種類 根據(jù)個人興趣和易掌握的程度選擇散步、打拳、慢跑、跳舞等。

　　3.運動時間及強度 一般每日堅持半小時至1小時，每周至少運動5天。運動時間選擇餐后1小時可達較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發(fā)生低血糖，外出運動時攜帶糖果。運動量的簡易計算方法：靶心率=170-年齡。

　　(三)藥物治療

　　1.口服降糖藥 分為：

　　(1)胰島素促泌劑類：適用于輕中度2型糖尿病、尚有一定殘存胰島功能者。本類藥物又可分為磺脲類和非磺脲類(苯甲酸衍生物類)。

　　磺脲類第一代藥物有甲苯磺丁脲(D-860)等，第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲等;

　　非磺脲類常用藥有瑞格列奈、那格列奈等。

　　本類藥物的主要不良反應是低血糖，可與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑等有關。

　　(2)雙胍類：最適合超重的2型糖尿病，與其他類降糖藥物聯(lián)合應用于較重或磺脲類繼發(fā)失效的2型糖尿病，也可與胰島素聯(lián)合應用于1型糖尿病。單獨應用本藥不會導致低血糖。其不良反應包括乳酸酸中毒、胃腸道反應等。

　　(3)葡萄糖苷酶抑制劑：降低餐后血糖。常用藥包括阿卡波糖、伏格列波糖，均需與第一口主食同時嚼服，若食物中不含碳水化合物可不服。主要不良反應為腹脹、排氣增多、腹瀉。慢性腹瀉、胃腸炎癥忌用。

　　(4)噻唑烷二酮類(格列酮類)：尤其適用于胰島素抵抗顯著的2型糖尿病患者。常用羅格列酮、吡格列酮。本類藥物主要不良反應為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。

　　2.胰島素

　　適應證：①1型糖尿病;②糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒;③對口服降糖藥無效的2型糖尿病;④糖尿病合并應激及其他情況：手術、妊娠、分娩、嚴重感染，心、腦血管急癥，肝、腎疾患或功能不全等。

　　3.酮癥酸中毒的處理

　　(1)胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，4～6U/h。初始在生理鹽水中加胰島素靜脈滴注，待血糖降至13.9mmol/L，改為5%葡萄糖液或5%葡萄糖鹽液。

　　(2)補液：本病常有較嚴重的失水，需給予大量補充。

　　(3)補鉀。

　　(4)糾正酸中毒：血pH <7.0，CO2CP≤10.0mmol/L(20體積%)或[HCO3-] <10.0mmol/L時補充5%碳酸氫鈉溶液(不用乳酸鈉)。

　　(5)治療并發(fā)癥。

　　五、護理措施

　　(一)預防感染

　　1.病情觀察。

　　2.控制血糖。

　　3.保持身體清潔、避免損傷。

　　4.防止上呼吸道感染。

　　5.積極處理皮膚損傷及感染 一旦發(fā)現(xiàn)損傷及感染，應積極清創(chuàng)、消毒、包扎，應用抗感染藥物，必要時請�？漆t(yī)生處理。

　　(二)足部護理

　　1.囑病人定期檢查足部皮膚　出現(xiàn)雞眼、裂縫、水皰、潰瘍、趾甲異常時勿自行處理，應請醫(yī)生處理。

　　2.促進足部血液循環(huán) 按摩足部、注意保暖、適當運動、臨睡前溫水泡足，使用熱水袋水溫不宜超過50℃。

　　3.選擇合適的鞋襪 穿干凈、合腳、舒適的鞋襪，注意不穿緊身褲、吊帶襪以免影響下肢血液循環(huán)。

　　4.禁煙 尼古丁刺激血管收縮，加重肢體末端缺血。

　　(三)藥物護理

　　1.口服降糖藥

　　(1)胰島素促泌劑應在飯前半小時口服。

　　(2)雙胍類藥物進餐時或餐后服。二甲雙胍有輕度胃腸反應，少數(shù)病人有腹瀉、肝功能損害，停藥可恢復。

　　(3)葡萄糖苷酶抑制劑應與第一口飯同時嚼服，不良反應有腹脹、腹痛、腹瀉。

　　(4)噻唑烷二酮類(格列酮類)主要不良反應為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者慎用。

　　2.胰島素

　　(1)不良反應：①低血糖反應：最常發(fā)生。②過敏反應。③注射部位脂肪萎縮。

　　(2)注意事項：①劑量應準確;②注射時間：一般中長效胰島素與進餐關系可不嚴格，但速效制劑必須強調在進餐前半小時注射;③注射部位的選擇與輪換：1周內(nèi)同一部位不應注射2次;④胰島素保存：5℃冰箱保存，禁止冷凍;為防止注射部位脂肪萎縮，使用前1小時自冰箱取出恢復至室溫;⑤混合注射胰島素時，先抽普通胰島素，再抽中長效胰島素。

　　(四)酮癥酸中毒的護理

　　1.病情觀察 ①監(jiān)測生命體征及神志變化，尤其注意血壓、體溫及呼吸的形態(tài)、氣味;②尿量的變化，記錄出入量;③監(jiān)測血、尿糖，血、尿酮體，電解質，腎功能及血氣分析。

　　2.遵醫(yī)囑補液，給予胰島素，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。

　　3.昏迷護理 對于昏迷者應加強口腔、皮膚護理，保持呼吸道通暢，預防呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染，防止血栓性靜脈炎及肌肉萎縮，防止病人墜床受傷等。

　　糖尿病重點總結

　　1.機制

　　(1)1型糖尿病　胰島β細胞毀壞，導致胰島素絕對不足。

　　(2)2型糖尿病　胰島素抵抗和(或)胰島素分泌障礙。

　　2.并發(fā)癥

　　(1)急性：糖尿病酮癥酸中毒。

　　(2)慢性：心腦血管 糖尿病腎病。

　　3.輔助檢查：診斷標準(空腹、餐后、糖化、OGTT)。

　　4.治療：胰島素適應癥及副作用。

　　5.護理：飲食、運動。

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