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第六章 血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第二節(jié) 貧血病人的護(hù)理
一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理
(一)病因及機(jī)制
1.鐵需求量增加而攝入不足。
2.鐵吸收不良：鐵主要在十二指腸和空腸上段吸收，胃大部切除及胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸不足，可影響鐵的吸收。
3.損失鐵過多：慢性失血是缺鐵性貧血的主要原因。反復(fù)小量失血可使體內(nèi)貯存鐵逐漸耗竭，如消化性潰瘍出血、月經(jīng)過多、腸息肉、腸道癌腫、鉤蟲病、痔瘡出血等。
(二)臨床表現(xiàn)
本病發(fā)展緩慢，有一般貧血的表現(xiàn)如面色蒼白、疲乏無力、頭暈、耳鳴、心悸氣短等。由于缺血缺氧，含鐵酶及依賴酶的活性降低，病人可伴以下特征：
1.營養(yǎng)缺乏 皮膚干燥、角化、萎縮、無光澤、毛發(fā)干枯易脫落、指(趾)甲變平，指甲條紋隆起，嚴(yán)重呈“反甲”、薄脆易裂等。
2.黏膜損害 舌炎、口角炎及胃炎。
3.神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常 如易激動(dòng)、煩躁、興奮、頭痛，多見小兒。少數(shù)病人有異食癖。
(三)輔助檢查
1.血象 典型血象為小細(xì)胞低色素性貧血。
2.骨髓象 骨髓中度增生、主要是中晚幼紅細(xì)胞增生活躍。骨髓鐵染色可反映體內(nèi)貯存鐵情況，缺鐵性貧血常表現(xiàn)骨髓細(xì)胞外含鐵血黃素消失，幼紅細(xì)胞內(nèi)含鐵顆粒減少或消失。
3.其他 血清鐵降低，多<500μg/L;總鐵結(jié)合力多>4500μg/L;血清鐵蛋白<14μg/L，血清鐵蛋白檢查可準(zhǔn)確反映體內(nèi)貯存鐵情況，能作為缺鐵依據(jù)。
(四)治療原則
1.去除病因 是糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2.補(bǔ)充鐵劑 包括含鐵豐富的食物及藥物。藥物首選口服鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵�？诜F劑可同服維生素C，胃酸缺乏者可同服稀鹽酸促進(jìn)鐵吸收。
口服鐵劑不能耐受，或病情要求迅速糾正貧血等情況可使用注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵肌內(nèi)注射。
(五)護(hù)理措施
1.病情觀察。
2.限制活動(dòng)。
3.飲食護(hù)理 應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品，動(dòng)物食品的鐵更易吸收。糾正長期不吃肉食的習(xí)慣，消化不良者，要少食多餐。食用含維生素C的食品，有利于鐵吸收。另外，餐后不要即刻飲濃茶、牛奶、咖啡，因?yàn)椴枞~中含鞣酸，與鐵結(jié)合后形成沉淀物質(zhì)，牛奶中含磷較高，均影響鐵的吸收。
4.藥物護(hù)理
(1)口服鐵劑的護(hù)理
1)向病人解釋口服鐵劑易引起胃腸道反應(yīng)，該類藥物宜在飯后服用。
2)口服液體鐵劑時(shí)，病人要使用吸管，避免染黑牙齒。
3)服鐵劑同時(shí)忌飲茶、牛奶、咖啡。
4)服鐵劑期間大便會(huì)變成黑色。
鐵劑治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)最先升高。血紅蛋白正常后，病人仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，目的是補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵。
(2)注射鐵劑的護(hù)理：需深層肌內(nèi)注射，可減輕疼痛。注射時(shí)應(yīng)注意：
1)不要在皮膚暴露部位注射。
2)抽取藥液入空針后，要更換針頭注射。
3)可采用“Z”型注射法，以免藥液溢出。
不良反應(yīng)：極少數(shù)病人可有局部疼痛、淋巴結(jié)腫痛，全身反應(yīng)輕者面紅、頭昏、蕁麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克，注射后10分鐘至6小時(shí)之內(nèi)要注意觀察不良反應(yīng)。
缺鐵性貧血重點(diǎn)
1.慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見原因。
2.臨床表現(xiàn)：反甲、吞咽困難、異食癖。
3.輔助檢查
(1)血象 典型血象為小細(xì)胞低色素性貧血。
(2)血清鐵蛋白診斷缺鐵的準(zhǔn)確度和敏感度最高，缺鐵時(shí)血清鐵蛋白小于14μg/L。
4.治療原則
(1)病因治療：最主要。
(2)鐵劑治療：補(bǔ)充鐵劑以口服方法為首選，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升，表明治療有效。但仍然需要繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，以補(bǔ)充貯存鐵。
5.用藥護(hù)理：口服鐵劑，多選在餐后服用，避免與茶、牛奶、咖啡或含鈣、鎂、磷酸鹽、鞣酸等的藥物和食物同時(shí)服用�？诜F劑時(shí)可加用維生素C、稀鹽酸。服用液體鐵劑時(shí)，應(yīng)使用吸管，以免牙齒受損。
二、再生障礙性貧血(簡稱再障)病人的護(hù)理
(一)病因和發(fā)病機(jī)制
1.病因：多數(shù)病人患病原因不明確。
(1)藥物及化學(xué)物質(zhì)：其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，其次殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。
(2)物理因素 X線、γ射線等。
(3)病毒感染 各型肝炎病毒均能損傷骨髓造血。
發(fā)病機(jī)制：可能與下述因素有關(guān)：
1.造血干細(xì)胞缺陷(“種子”學(xué)說) 上述各種病因損傷造血干細(xì)胞，使骨髓各系造血細(xì)胞明顯減少，導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少。
2.造血微環(huán)境受損(“土壤”學(xué)說) 正常微環(huán)境是造血干細(xì)胞再生、分化的必備條件。
3.免疫機(jī)制(免疫學(xué)說) 研究發(fā)現(xiàn)骨髓體外培養(yǎng)時(shí)，再障病人骨髓或血的淋巴細(xì)胞能抑制紅、粒細(xì)胞生長，說明再障發(fā)生可能與免疫機(jī)制有關(guān)。
(二)臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。
1.急性再障(重型再障Ⅰ型)較少見，起病急，發(fā)展快，早期即可出現(xiàn)出血及感染，內(nèi)臟出血多見，顱內(nèi)出血是本病死亡的主要原因之一。多在6～12個(gè)月內(nèi)死亡。
2.慢性再障 較多見，起病緩慢，病程長，多以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血癥狀較輕，經(jīng)恰當(dāng)治療病情可緩解或治愈，預(yù)后相對較好。
(三)輔助檢查
1.血象 全血細(xì)胞減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血。
2.骨髓象 急性再障增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少。無巨核細(xì)胞。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核細(xì)胞均減少。
(四)治療原則
1.去除病因
2.支持療法
(1)預(yù)防和控制感染：
(2)止血：糖皮質(zhì)激素對淺表部位出血有效，如皮膚、鼻黏膜出血可選用。出血嚴(yán)重可輸濃縮血小板或新鮮冷凍血漿。
(3)輸血：輸血是主要的支持療法。
3.雄激素 為治療慢性再障的首選藥，目前常用丙酸睪酮衍生物司坦唑，需治療3～6個(gè)月，才能判斷療效。
4.免疫抑制劑 抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)和抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)，是目前治療重型再障的主要藥物。
5.造血細(xì)胞生長因子 主要用于重型再障。
6.骨髓移植 主要用于重型再障。
7.胎肝細(xì)胞輸注 妊娠3～6個(gè)月的胎肝中有豐富的造血干細(xì)胞，對治療再障有一定療效。
8.臍血輸注 還有豐富的造血干細(xì)胞和多種造血刺激因子，有利于病人免疫功能的調(diào)節(jié)。
9.其他 脾切除，應(yīng)用骨髓興奮劑等。
(五)護(hù)理措施
1.貧血的護(hù)理
(1)病情觀察：一般重度以上貧血(血紅蛋白<60g/L)要以臥床休息為主。
(2)丙酸睪酮不良反應(yīng)及護(hù)理：
�、僭撍帪橛蛣枭顚幼⑸�;由于吸收慢，注射部位易發(fā)生腫塊;
②男性化，如毛須增多、聲音變粗、痤瘡、女性閉經(jīng)等;
③肝功能受損，用藥過程中應(yīng)定期檢查肝功能。
(3)輸血：慢性嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞。
2.腦出血的護(hù)理
(1)囑病人多臥床休息，觀察病人有無腦出血先兆，如頭痛、嘔吐、精神煩躁不安等。
(2)若發(fā)生顱內(nèi)出血，處理如下：
①迅速通知醫(yī)生。
�、诓∪似脚P位，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。
�、坶_放靜脈，按醫(yī)囑給予脫水藥、止血藥或輸濃縮血小板液。
�、苡^察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小、血壓、脈搏及呼吸頻率、節(jié)律。
再生障礙性貧血重點(diǎn)總結(jié)
是由于多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ芩ソ摺?/P>
1.病因
其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，其次殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。
2.臨床表現(xiàn)
主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。慢性再障較多見，多以貧血為主要表現(xiàn)。
3.骨髓象 急性再障增生低下或極度低下。
4.雄激素 為治療慢性再障的首選藥。
5.鼻出血的護(hù)理：避免用力擤鼻和摳鼻。
貧血
1.缺鐵性貧血：儲(chǔ)存鐵的缺乏;慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見原因;典型血象為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵蛋白診斷缺鐵的準(zhǔn)確度和敏感度最高;病因治療為主，硫酸亞鐵口服。
2.再生障礙性貧血：骨髓造血功能衰竭;氯霉素、苯;正細(xì)胞、正色素;貧血、出血、感染;雄激素治療。
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