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第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第五節(jié) 慢性腎衰竭病人的護(hù)理
一、病因
1.原發(fā)性腎臟疾�。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎。
2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等。
3.慢性尿路梗阻：如結(jié)石。
4.先天性疾病：如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見。
二、臨床表現(xiàn)
(一)代謝產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀
1.消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。
2.心血管系統(tǒng)：
(1)高血壓：約80%以上病人有高血壓，最常見。
(2)心力衰竭：可表現(xiàn)為急性左心衰竭、慢性全心衰竭，是常見死亡原因。
(3)尿毒癥性心包炎。
(4)動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高三酰甘油血癥及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速。
3.血液系統(tǒng)：
(1)貧血：尿毒癥病人常有的癥狀。
(2)出血傾向：主要為尿毒癥時(shí)血小板容易被破壞所致。
(3)白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染。部分病人白細(xì)胞減少。
4.呼吸系統(tǒng)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。
5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：后期可出現(xiàn)性格改變、幻覺、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。
6.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥：又稱腎性骨病�？沙霈F(xiàn)纖維化骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，病人可有骨酸痛，行走不便等。
7.皮膚表現(xiàn)：常見皮膚瘙癢。病人面色較深而萎黃，輕度水腫，稱“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積等有關(guān)。
8.內(nèi)分泌失調(diào)：病人的血漿活性維生素D3、紅細(xì)胞生成激素降低。常有性功能障礙，女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性病人常有陽痿現(xiàn)象。
9.代謝紊亂：尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，且加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，故可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。
10.繼發(fā)感染：以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見。
(二)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)
1.脫水或水腫：容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點(diǎn)。
2.高鉀血癥及低鉀血癥：腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見。
3.酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸(kussmaul呼吸)。
4.低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時(shí)，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。
三、輔助檢查
1.血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白多在80g/L(8g/dl)以下。
2.尿液檢查 尿比重低。尿蛋白+～+++，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義。
3.腎功能檢查 肌酐清除率多在30ml/min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。
4.B超或X線平片 雙腎體積小。
四、治療原則
1.治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素。
2.飲食治療 低蛋白[0.6～0.8g/(kg·d)]，高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者，可不限制飲水。
3.必需氨基酸的應(yīng)用 使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。
4.對(duì)癥治療
(1)高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療;對(duì)腎素依賴型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。
(2)感染：慢性腎衰竭出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染。
(3)代謝性酸中毒：酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉。酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過程中同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。
(4)貧血：重組人紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的特效藥，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充造血原料(鐵劑、葉酸)，嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。
(5)腎性骨�。汗腔继岣哐}對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。
5.透析療法 透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。
6.腎移植 對(duì)慢性腎衰竭的病人，經(jīng)保守治療無效時(shí)，應(yīng)考慮腎移植。
五、護(hù)理措施
1.水腫的護(hù)理：指導(dǎo)病人限制液體攝入量，控制水的入量<1500ml/d，并給予低鹽(<2g/d)飲食。
2.預(yù)防感染：
(1)增加營(yíng)養(yǎng)，透析病人要進(jìn)正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。
(2)透析治療時(shí)嚴(yán)格無菌操作，家庭腹膜透析時(shí)必須每日進(jìn)行房間空氣消毒。
(3)長(zhǎng)期臥床的病人，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。
慢性腎功能衰竭重點(diǎn)總結(jié)
1.病因：慢性腎小球腎炎為最常見病因。
2.護(hù)理措施
(1)水腫的護(hù)理：指導(dǎo)病人限制液體攝入量，控制水的入量<1500ml/d，并給予低鹽(<2g/d)飲食。
(2)增加營(yíng)養(yǎng)，透析病人要進(jìn)正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。
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