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第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第十節(jié) 上消化道大量出血
上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。
上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。
一、病因及發(fā)病機(jī)制
引起上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜損害和胃癌等，其中，消化性潰瘍引起的上消化道出血占50%。少見(jiàn)病因有食管炎、胃炎、血液病及尿毒癥等。
二、臨床表現(xiàn)
1.嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血和黑便的顏色，與出血量和速度有關(guān)。嘔血多為棕褐色，呈咖啡渣樣;黑便如呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。
2.失血性周?chē)h(huán)衰竭：當(dāng)出血量大而快(大于1000ml)時(shí)，致心排出量明顯降低。
3.氮質(zhì)血癥：由于大量血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，血液中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱(chēng)腸源性氮質(zhì)血癥。
4.血象的改變：上消化道大量出血后，均有急性失血性貧血，為正細(xì)胞正色素性貧血。出血早期血象檢查無(wú)變化，3～4小時(shí)后，因組織液滲入血管內(nèi)，使血液稀釋?zhuān)懦霈F(xiàn)貧血。
三、輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查 檢測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、血細(xì)胞比容、尿素氮、肝功能、大便隱血試驗(yàn)等。
2.內(nèi)鏡檢查 是上消化道出血病因診斷的首選方法。一般主張?jiān)谏舷莱鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查。
3.X線鋇劑檢查 X線鋇劑檢查目前多為纖維胃鏡檢查所替代，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿意接受胃鏡檢查者。對(duì)十二指腸降段以下小腸段有特殊診斷價(jià)值。
4.其他檢查 選擇性動(dòng)脈造影、吞棉線試驗(yàn)、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描以及小腸鏡檢查適用于不明原因的小腸出血。
四、治療原則
1.一般搶救措施 應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢。
2.積極補(bǔ)充血容量 肝硬化病人需輸新鮮血，因庫(kù)存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。輸液速度既要及時(shí)補(bǔ)充有效血容量，又要注意防止肺水腫的發(fā)生。
3.止血措施
(1)藥物治療：對(duì)于胃、十二指腸出血，可遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療。
對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血可應(yīng)用垂體后葉素止血治療。但有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦者禁用。
對(duì)于急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血，可應(yīng)用H2受體阻斷劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還可用質(zhì)子泵抑制劑減少胃酸分泌，如奧美拉唑。
生長(zhǎng)抑素對(duì)上消化道出血止血效果較好，可減少內(nèi)臟血流量30%～40%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。
(2)氣囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。
(3)內(nèi)鏡直視下止血：內(nèi)鏡過(guò)程如見(jiàn)有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡直視下止血。
(4)手術(shù)治療：內(nèi)科治療不能止血者，適用于手術(shù)治療。
(5)介入治療：對(duì)于無(wú)法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重消化道大出血的病人，可考慮介入治療。
五、護(hù)理措施
1.體位 大出血時(shí)病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位略抬高下肢，以保證腦部血液供應(yīng)。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。
2.飲食護(hù)理
(1)大量嘔血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。出血停止后可逐漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食。
(2)食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。
上消化道出血重點(diǎn)總結(jié)
1.病因：消化性潰瘍。
2.表現(xiàn)：嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。
3.內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血病因診斷的首選方法。
4.治療：
(1)奧美拉唑抑制胃酸分泌作用最強(qiáng)的藥物。
(2)三腔或四腔氣囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。
總結(jié)體位
1.急性胰腺炎：彎腰、屈膝側(cè)臥。
2.食管胃底靜脈曲張破裂出血：取平臥位略抬高下肢，以保證腦部血液供應(yīng)。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸或窒息。
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