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第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第五節(jié) 肝硬化
肝硬化是由于一種或多種致病因素長期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝細(xì)胞壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。以門靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。
一、病因
引起肝硬化的病因很多，我國以病毒性肝炎(乙型)最為常見，國外則以酒精中毒居多。
二、臨床表現(xiàn)
1.代償期 常以疲乏無力、食欲減退為主要表現(xiàn)，可伴腹脹、惡心、輕微腹瀉等。上述癥狀呈間歇性，勞累或發(fā)生其他疾病時(shí)癥狀表現(xiàn)明顯，休息或治療后可緩解。
體征：肝輕度腫大，質(zhì)變硬，無或輕度壓痛，脾輕度腫大。
2.失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥。
(1)肝功能減退的表現(xiàn)
1)全身癥狀：營養(yǎng)狀況較差，可有不規(guī)則低熱，消瘦乏力。
2)消化道癥狀。
3)出血傾向和貧血：常有皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、胃腸出血等傾向，病人常有程度不同的貧血。主要與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、腸道吸收障礙、營養(yǎng)不良、毛細(xì)血管脆性增加等因素有關(guān)。
4)內(nèi)分泌紊亂：由于肝功能減退對(duì)雌激素滅活能力減退，男性病人可有性欲減退、乳房發(fā)育;女性病人可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀�？梢娭┲腽牒透握啤？捎欣^發(fā)性醛固酮和精氨酸加壓素增多，使水鈉潴留，對(duì)腹水形成起重要作用。由于腎上腺皮質(zhì)功能損害，病人面部和其他暴露部位可出現(xiàn)皮膚色素沉著。
(2)門靜脈高壓癥的三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。其中腹水是晚期最突出的表現(xiàn)。
(3)肝觸診：早期表面尚光滑，肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，晚期可觸及結(jié)節(jié)。
3.并發(fā)癥
(1)上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥。
(2)肝性腦�。菏峭砥诟斡不顕�(yán)重的并發(fā)癥。
(3)感染：自發(fā)性腹膜炎體征可有全腹壓痛、腹膜刺激征。
(4)肝腎綜合征。
(5)肝肺綜合征。
(6)其他：電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。近年來發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成并不少見。
三、輔助檢查
1.血常規(guī) 脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板減少。
2.尿常規(guī) 黃疸時(shí)尿膽紅素陽性，尿膽原增加。
3.肝功能檢查 失代償期：轉(zhuǎn)氨酶增高。
4.血生化檢查 白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原時(shí)間在失代償期可有不同程度的延長。膽固醇酯常低于正常。
5.免疫學(xué)檢查 免疫球蛋白IgG、IgA均增高，以IgG增高顯著。
6.腹水檢查 呈漏出液，若合并原發(fā)性腹膜炎時(shí)，可呈滲出液。腹水呈血性，應(yīng)考慮癌變可能，需做細(xì)胞學(xué)檢查。
7.食管吞鋇X線檢查 可見食管下段或胃底靜脈曲張。
8.其他檢查 肝穿刺活組織檢查可確診為肝硬化;腹腔鏡檢查可確診為肝硬化，腹腔鏡檢查可見肝臟表面成結(jié)節(jié)狀改變，取活體組織可協(xié)助鑒別診斷。
四、治療原則
1.休息 失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，避免勞累。
2.飲食 給予高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富，易消化食物。肝功能損害顯著或有肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì);腹水者應(yīng)限制鹽攝入;避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，忌酒，禁用損害肝臟藥物。
3.藥物治療 為避免增加肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)，藥物種類不宜過多，適當(dāng)選用保肝藥物，如葡醛內(nèi)酯、維生素及助消化藥物。中藥治療能改善癥狀和肝功能，也可采用中西藥聯(lián)合治療。
4.腹水的治療
(1)限制鈉、水的攝入：限制鹽在1～2g/d，進(jìn)水量限制在1000ml/d左右。
(2)增加鈉、水的排泄：利尿藥：主要使用螺內(nèi)酯，利尿藥使用不宜過猛，避免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。
導(dǎo)瀉：利尿藥治療無效可應(yīng)用導(dǎo)瀉藥，如甘露醇。
腹腔穿刺放腹水：一般第一次放腹水的量不超過3000ml，同時(shí)靜脈點(diǎn)滴白蛋白40～60g。
(3)提高血漿膠體滲透壓：每周輸注新鮮血、白蛋白、血漿。
(4)腹水濃縮回輸，對(duì)頑固性腹水是一種較好的治療方法。注意不可回輸有感染腹水或癌性腹水。
五、護(hù)理措施
1.休息 失代償期者，應(yīng)臥床休息。
2.飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。血氨偏高者應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量;有腹水時(shí)應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食，限制進(jìn)水量。
3.病情觀察 注意觀察生命體征、尿量等情況。注意有無嘔血及黑便，有無精神行為異常表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施，防止肝性腦病、功能性腎衰的發(fā)生。
4.皮膚護(hù)理 長期臥床病人應(yīng)定時(shí)更換體位，以防發(fā)生壓瘡，皮膚瘙癢者可給予止癢處理，囑病人勿用手抓撓，以免皮膚破損引起感染。
5.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理
(1)術(shù)前向病人解釋操作過程及注意事項(xiàng)，測(cè)量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱。
(2)術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無不適反應(yīng)。
(3)術(shù)后用無菌敷料覆蓋穿刺部位，并觀察穿刺部位是否有溢液。術(shù)畢應(yīng)縛緊腹帶，防止腹穿后腹內(nèi)壓驟降。
肝硬化重點(diǎn)
1.病因：病毒性肝炎(乙型)
2.肝功能減退：內(nèi)分泌失調(diào)，雌激素水平增高。
另外：肝功能減退時(shí)，肝臟對(duì)醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)醛固酮及抗利尿激素增多。
3.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)
(1)脾大、脾功能亢進(jìn)。
(2)側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管和胃底靜脈曲張。
(3)腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。
4.有假小葉形成，可確診為肝硬化。
5.治療：限制水、鈉的攝入 腹水病人必須限鹽，進(jìn)水量每天限制在1000ml左右。
6.護(hù)理：有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食。
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