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第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理
第三節(jié) 心律失常病人的護(hù)理
是指心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。
主要內(nèi)容有
1.竇性：心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、竇性心律不齊。
2.房—房搏、房顫。
3.室—室早、室顫。
最常見(jiàn)：室性早搏;最嚴(yán)重：室顫。
診斷心律失常的最有效的方法是心電圖。
補(bǔ)充：心電圖(ECG)波形命名、意義、時(shí)間、振幅
兩個(gè)縱向線之間的距離代表0.04s。兩個(gè)橫線之間的距離代表0.1mV。
(1)P波：最早出現(xiàn)幅度較小的波。代表心房除極過(guò)程。
(2)P-R間期：心房除極開(kāi)始到心室開(kāi)始除極的時(shí)間。 P-R間期：0.12～0.20秒。
(3)QRS波：心室除極(收縮)。
(4)T波：心室復(fù)極(舒張)。
(5)ST段。
一、竇性心律失常
正常竇性心律的沖動(dòng)起源于竇房結(jié)，其頻率為60～100次/分。心電圖顯示竇性心律的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12～0.20秒。
1.竇性心動(dòng)過(guò)速
(1)特點(diǎn)：竇性P波。頻率：成人>100次/分。一般100～150次/分。
(2)治療：針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素。必要時(shí)可應(yīng)用β受體阻滯劑如普萘洛爾(心得安)減慢心率。
2.竇房性心動(dòng)過(guò)緩：成人竇性心律的頻率低于60次/分。
無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔ２槐刂委�。如因心率過(guò)慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素等藥物，癥狀不能緩解者可考慮心臟起搏治療。
3.竇性心律不齊
竇性心律頻率在60～100次/分，快慢不規(guī)則稱之為竇性心律不齊。心電圖特征：竇性P波P-P或R-R間隔長(zhǎng)短不一，相差>0.12秒以上。
二、期前收縮(早搏)
(一)概述
早搏是竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)興奮性增高，過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。根據(jù)異位起搏點(diǎn)部位不同，分為房性、房室交界區(qū)性和室性期前收縮。期前收縮起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn)稱為單源性，起源于多個(gè)異位起搏點(diǎn)稱為多源性。
臨床上將偶爾出現(xiàn)期前收縮稱偶發(fā)性期前收縮，但期前收縮>5個(gè)/分稱頻發(fā)性期前收縮。如每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為二聯(lián)律;每?jī)蓚�(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱為三聯(lián)律;每一個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮，稱為成對(duì)期前收縮。
1.房性期前收縮
(1)提前出現(xiàn)P`-QRS-T波群。P`形態(tài)不同于竇性P波，P`-R間期≥0.12s。
(2)QRS波群形態(tài)同竇性QRS波群。
(3)多數(shù)代償間歇不完全。
補(bǔ)充概念：代償間歇
代償間歇：指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇，稱為代償間歇。
分為：不完全和完全性代償間歇。
1.不完全：代償間歇<2倍竇性心動(dòng)周期。(P-P間期)
2.完全：代償間歇≥2倍竇性心動(dòng)周期。(P-P間期)
記憶：房2小、室2大或室早離竇房結(jié)遠(yuǎn)。
2.室性期前收縮
(1)提前出現(xiàn)的QRS波群。
(2)無(wú)P波或有無(wú)關(guān)竇性P波。
(3)QRS-T波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12s。
(4)多出現(xiàn)完全代償間歇。
(二)治療
1.偶發(fā)期前收縮無(wú)重要臨床意義，不需特殊治療，亦可用小量鎮(zhèn)靜劑或β受體阻滯劑如普萘洛爾等。
2.癥狀明顯、呈聯(lián)律的期前收縮需應(yīng)用抗心律失常藥物
(1)頻發(fā)房性、交界區(qū)性期前收縮常選用維拉帕米、β受體阻滯劑等;
(2)室性期前收縮常選用利多卡因、美西律、胺碘酮等。
(3)洋地黃中毒引起的室性期前收縮應(yīng)立即停用洋地黃，并給予鉀鹽和苯妥英鈉治療。
三、顫動(dòng)
當(dāng)異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí)，形成的心律稱為撲動(dòng)或顫動(dòng)�？煞譃樾姆款潉�(dòng)(房顫是十分常見(jiàn)的心律失常)、心室顫動(dòng)(室顫)。
(一)心房顫動(dòng)
1.病因 常發(fā)生于器質(zhì)性心臟病者，風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心力衰竭、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病等。也可見(jiàn)健康人情緒激動(dòng)、手術(shù)后、急性酒精中毒、運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)房顫。
2.心電圖特征
(1)P波消失，代以形態(tài)和間距不同、節(jié)律不規(guī)則的房顫波(f波)，等電線消失。頻率：350～600次/分。
心室律絕對(duì)不齊(100～160);QRS波群形態(tài)正常。
3.臨床表現(xiàn) 房顫心室率<150次/分，病人可有心悸、氣促、心前區(qū)不適等癥狀，心室率極快者>150次/分，可因心排出量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或休克。
持久性房顫易形成左心房附壁血栓，若脫落可引起動(dòng)脈栓塞。如腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。
心臟聽(tīng)診第一心音強(qiáng)弱不一致，心律絕對(duì)不規(guī)則。脈搏表現(xiàn)為快慢不均，強(qiáng)弱不等，發(fā)生脈搏短絀現(xiàn)象。
4.治療原則
積極查出房顫的原發(fā)病及誘發(fā)原因，并給予相應(yīng)的處理。
(1)急性期應(yīng)首選電復(fù)律治療。心室率不快，發(fā)作時(shí)間短暫者無(wú)需特殊治療;
(2)如心室率快，且發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，可用洋地黃減慢心室率，維拉帕米、地爾硫等藥物終止房顫。
(二)心室顫動(dòng)
心室內(nèi)心肌纖維發(fā)生快而微弱的，不協(xié)調(diào)的亂顫，心室完全喪失射血能力，是最嚴(yán)重的心律失常。
1.病因 常見(jiàn)于急性心肌梗死，洋地黃中毒、嚴(yán)重低鉀血癥、心臟手術(shù)、電擊傷以及胺碘酮、奎尼丁中毒等也可引起。
2.臨床表現(xiàn) 室顫一旦發(fā)生，表現(xiàn)為迅速意識(shí)喪失、抽搐、發(fā)紺，繼而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。查體心音消失、脈搏觸不到，血壓測(cè)不到。
3.心電圖特征 QRS波群與T波消失，呈完全無(wú)規(guī)則的波浪狀曲線，形狀、頻率、振幅高低各異。
4.治療原則 室顫可致心跳驟停，一旦發(fā)生應(yīng)立即作非同步直流電除顫。
補(bǔ)充：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。突然發(fā)生突然終止。心率150～250次/分，絕對(duì)規(guī)整。
治療：刺激迷走神經(jīng);藥物-維拉帕米。無(wú)效-同步電除顫。根治-射頻消融術(shù)。
心律失常要點(diǎn)
1.竇性心動(dòng)過(guò)速的頻率范圍多為100～150次/分。
2.竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)出現(xiàn)早搏可用何藥治療：阿托品。
3.最易引起房顫的疾病是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。
4.心房顫動(dòng)時(shí)f波的頻率為350～600次/分。
使快速房顫的心室率減慢，應(yīng)首選洋地黃。
5.頻發(fā)室性期前收縮：利多卡因。
6.室顫可致心跳驟停，一旦發(fā)生應(yīng)立即作非同步直流電除顫。
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