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第十章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理
【大綱要求】
| 十、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 | 1.小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) | （1）小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn) （2）神經(jīng)反射 |
掌握 了解 |
① ② |
| 2.化膿性腦膜炎 | （1）病因及發(fā)病機(jī)制 （2）臨床表現(xiàn) （3）輔助檢查 （4）治療要點(diǎn) （5）護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ | |
| 3.病毒性腦膜炎、腦炎 | （1）病因及發(fā)病機(jī)制 （2）臨床表現(xiàn) （3）輔助檢查 （4）治療要點(diǎn) （5）護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ | |
| 4.急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎 | （1）病因及發(fā)病機(jī)制、分型 （2）臨床表現(xiàn) （3）輔助檢查 （4）治療要點(diǎn) （5）護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ | |
| 5.腦性癱瘓 | （1）病因及發(fā)病機(jī)制 （2）臨床表現(xiàn) （3）輔助檢查 （4）治療要點(diǎn) （5）護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 了解 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ② ③ | |
| 6.注意缺陷多動(dòng)障礙 | （1）病因及發(fā)病機(jī)制 （2）臨床表現(xiàn) （3）治療要點(diǎn) （4）護(hù)理措施 |
熟練掌握 熟練掌握 掌握 熟練掌握 |
① ③ ② ③ |
【復(fù)習(xí)重點(diǎn)】
第一節(jié) 小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)
(一)小兒神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)
1.大腦 小兒出生時(shí)大腦的重量約370g，占體重的1/8～1/9。
2.脊髓 小兒脊髓的發(fā)育，在出生時(shí)已較為成熟，約重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，
脊髓的末端在第二腰椎下緣，新生兒時(shí)達(dá)第3腰椎水平，隨年齡增長，4歲時(shí)達(dá)1腰椎上緣。所以腰椎穿刺時(shí)注意。
小兒腦脊液檢查正常值
| 嬰兒（新生兒） | 兒 童 | |
| 總量 | 50ml（新生兒） | 100～150ml |
| 壓力（mmH2O） | 30～80（新生兒） | 70～200 |
| 細(xì)胞數(shù) | （0～20）×106/L | （0～10）×106/L |
| 蛋白總量g/L | 0.2～1.2（新生兒） | 0.2～0.4 |
| 糖（mmol/L） | 3.9～5.0 | 2.8～4.5 |
| 氯化物（mmol/L） | 110～122 | 117～127 |
(二)神經(jīng)反射
1.終身存在的反射
(1)淺反射：
出生時(shí)即生存，終生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、結(jié)膜反射、吞咽反射。提睪反射到出生4～6個(gè)月后才明顯。
(2)腱反射：從新生兒期可引出肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的減弱或消失提示神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉結(jié)合處或小腦病變。
2.小兒時(shí)期暫時(shí)性反射
隨著年齡增長，在一定年齡反射消失。
(1)出生時(shí)存在，以后逐漸消失的反射。
| 反 射 | 邁步反射 | 握持反射 | 擁抱反射 | 覓食、吸吮反射 |
| 消失年齡 | 2～3月 | 3～4月 | 3～6月 | 4～7月 |
3.病理反射
巴賓斯基(Babinski)征(2歲以下小兒巴賓斯基征陽性可考慮為生理現(xiàn)象)、戈登(Gordon)征、霍夫曼(Hoffmann)征、查多克(Chaddock)征等。
4.腦膜刺激征
頸強(qiáng)直、凱爾尼格(Kernig)征、布魯津斯基(Brudzninski)征等。
第二節(jié) 化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎
是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。
臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/P>
[致病菌]
化膿性腦膜炎常見的病原體有腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等，其中腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌最為多見。
入侵途徑
致病菌可通過多種途徑侵入腦膜：
(1)最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流(菌血癥)。
(2)鄰近組織器官感染。
(3)與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折。
臨床表現(xiàn)
大多急性起病。部分患兒病前有上呼吸道或胃腸道感染病史�；撔阅X膜炎可分為兩種：
1.暴發(fā)型 患兒起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐等，腦膜刺激征陽性。皮膚迅速出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，意識(shí)障礙、血壓下降和彌散性血管內(nèi)凝血，進(jìn)行性休克的癥狀，治療若不及時(shí)24小時(shí)內(nèi)死亡。常見病原體為腦膜炎奈瑟菌。
2.亞急型 發(fā)病前數(shù)日可有上呼吸道或胃腸道感染的癥狀，年長兒可訴頭痛、肌肉酸痛，嬰幼兒則表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、煩躁、易激惹、精神委靡、目光凝視、驚厥、昏迷。病原體常見于流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌。
90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，典型臨床表現(xiàn)可簡單概括為三個(gè)方面：
(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：
包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。
腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。
(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。
高熱 皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑 腦脊液
(3)腦膜刺激征：以頸強(qiáng)直最常見，其他如Kernig征和Brudzinski征陽性。
高熱高熱皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑腦脊液
| 典型表現(xiàn) | 幼嬰及新生兒的表現(xiàn) | |
| 1.急性感染中毒與腦功能障礙癥狀 | 急性發(fā)熱、意識(shí)障礙、反復(fù)驚厥。可能有休克 | 體溫正�；蚪档�； 不吃、不哭、不動(dòng)； 微小驚厥 |
| 2.急性顱壓增高表現(xiàn) | 頭痛、嘔吐、腦疝 | 尖叫、皺眉、前囟飽滿緊張、顱縫分離 |
| 3.腦膜刺激征 | 頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig、Brudzinski征 | 不明顯 |
并發(fā)癥和后遺癥
1.硬腦膜下積液
主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時(shí)后，體溫不退，意識(shí)障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。
頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診，仍有賴硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療目的。
顱骨透照試驗(yàn)
硬膜下積液透照
正常透照
腦積水：-腦脊液循環(huán)發(fā)生粘連阻塞。
腦室管膜炎
腦膿腫
腦性低鈉血癥
各種神經(jīng)功能障礙
實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查
腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，典型病例表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。
白細(xì)胞總數(shù)顯著增多多達(dá)1000×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主。
糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。
確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡便易行。
細(xì)菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)送藥物敏感試驗(yàn)。
化腦鑒別總結(jié)-增
| 外觀 | 細(xì)胞數(shù) | 細(xì)胞 | 生化 | |
| 病毒性腦膜炎 | 清亮 | （10～500） ×106/L | 早期-中性粒細(xì)胞。淋巴（后期） | 糖和氯化物正常 |
| 結(jié)核性腦膜炎 | 毛玻璃 | 50-500×106/L | 淋巴 | 糖和氯化物均降低 |
| 化膿性腦膜炎 | 渾濁 | ＞1000×106/L | 中性粒 | 糖明顯降低，蛋白顯著升高 |
治療
(一)抗生素治療
1.用藥原則：敏感、易透過血腦屏障、殺菌藥物、靜脈給藥，做到早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。
病原菌明確前
目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟200mg/(kg·d)，或頭孢曲松l00mg/(kg·d)。
早期用藥、聯(lián)合用藥、堅(jiān)持用藥、對(duì)癥處理、治療并發(fā)癥及支持療法外，主要采取抗生素進(jìn)行病原學(xué)治療。
(二)對(duì)癥和支持治療
1.急性期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防腦疝發(fā)生。
2.及時(shí)控制驚厥發(fā)作，并防止再發(fā)。安定、魯米那、水合氯醛均可。
3.顱內(nèi)高壓-甘露醇。
化膿性腦膜炎出現(xiàn)顱壓高時(shí)首選的脫水劑是
A.50%葡萄糖液
B.20%甘露醇
C.50%甘油口服
D.呋塞米
E.地塞米松
【正確答案】B
【答案解析】顱內(nèi)高壓-甘露醇。
護(hù)理措施
1.—般護(hù)理及飲食管理
�、俦３植∈业臏囟仍�18～22℃，濕度50%～60%;
�、诠膭�(lì)患兒多飲水，體溫大于38.5℃，應(yīng)在30分鐘內(nèi)使體溫降至正常水平。降溫的方法可用物理降溫(頭枕冰袋、乙醇擦浴、溫水浴)，藥物降溫(阿苯片、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林等)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，并記錄。
給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能進(jìn)食者，給予鼻飼。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。
小兒先心-20～22℃，濕度55%～60%，
肺炎-室溫維持在18～20℃，濕度60%為宜。
2.觀察病情對(duì)癥處理
觀察皮膚彈性、黏膜濕潤的程度。15～30分鐘巡視病房一次，每4小時(shí)測(cè)T、P、R、BP并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備工作。
評(píng)估窒息危險(xiǎn)發(fā)生的程度，嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，如有異常(脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥(地西泮)、脫水藥(20%甘露醇每次1～2g/kg30分鐘內(nèi)推入靜脈)，囑側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。備好吸痰用物。
3.防止并發(fā)癥
評(píng)估皮膚情況及可能受損的程度。保持皮膚(尤其注意臀部)清潔、干燥，大小便不能控制者應(yīng)及時(shí)更換并沖洗肛周。及時(shí)更換潮濕的衣服，先穿患側(cè)，再穿健側(cè)，脫衣服時(shí)，應(yīng)先脫健側(cè)，再脫患側(cè)。保持肢體在功能位上，防止足下垂的發(fā)生。每1～2小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作防止擦傷。減少探視的人員及探視次數(shù)，絕對(duì)臥床休息，治療及護(hù)理工作應(yīng)相對(duì)集中，減少不必要的干擾。
必考點(diǎn)總結(jié)：
�、俨∫�-肺炎鏈球菌、大腸桿菌。
�、谂R床表現(xiàn)-高熱、皮膚黏膜、瘀點(diǎn)瘀斑。
③輔助檢查-首選腦脊液。
�、苤委熢瓌t。
⑤并發(fā)癥-硬腦膜下積液。
處理硬腦膜下積液下述最有效的方法是
A.加大抗生素劑量
B.使用脫水劑
C.腰穿
D.硬膜下穿刺
E.及時(shí)更換抗生素
【正確答案】D
【答案解析】不僅可以診斷，還可以治療。
1歲患兒，已診斷為“化膿性腦膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治療一周，病情好轉(zhuǎn)，體溫正常;近3天來又出現(xiàn)發(fā)熱、抽搐，查體;前囟緊張，腦脊液檢查示：外觀清亮，白細(xì)胞12×109/L，蛋白450mg/L;氯化物110mmol/L，糖4.0mmol/L，應(yīng)首先考慮的護(hù)理診斷是
A.腦膜炎復(fù)發(fā) B.硬腦膜下積液(膿)
C.腦水腫 D.腦膿腫
E.腦膜炎后遺癥
【正確答案】B
【答案解析】用抗生素治療無效。
一男嬰，8個(gè)月。已發(fā)熱驚厥3天，診斷為“化膿性腦膜炎”，下述哪項(xiàng)護(hù)理措施不當(dāng)
A.及時(shí)退熱，控制驚厥發(fā)作
B.及早選用有效抗生素進(jìn)行治療
C.保證足夠的熱量及液體
D.急性期可應(yīng)用激素
E.必要時(shí)抽放腦脊液以降壓
【正確答案】E
【答案解析】易發(fā)生腦疝。
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