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　　第五篇火災(zāi)案例分析

　　案例：洛陽(yáng)12·25東都商廈火災(zāi)特大傷亡事故案例分析

　　一、起火單位基本情況

　　東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開業(yè)，位于洛陽(yáng)市老城區(qū)中州東路，6層建筑，地上四層，地下兩層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北角、西北角、東南角、西南角共有4部樓梯。

　　1997年6月5日將該商廈的東都娛樂(lè)城承包給個(gè)體業(yè)主張某某。東都娛樂(lè)城舞廳面積

　　為460m2，納客定員200人，另有7間KTV包房，面積100m2。

　　2000年11月，東都商廈與洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司(臺(tái)資企業(yè))合作成立洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡(jiǎn)稱東都分店，未經(jīng)批準(zhǔn))，東都商廈二層、三層和地下二層在經(jīng)營(yíng)中可使用“丹尼斯量販”的名稱。

　　二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及初起火災(zāi)的處置情況

　　2000年12月25日晚，臺(tái)商新近租用東都商廈的一層和地下一層開設(shè)鄭州丹尼斯百貨商場(chǎng)洛陽(yáng)分店，計(jì)劃于26日試營(yíng)業(yè)，正緊張忙碌地繼續(xù)為店貌裝修，商廈頂層(四層)開設(shè)的一個(gè)歌舞廳正舉辦圣誕狂歡舞會(huì)。

　　東都分店在裝修時(shí)已經(jīng)將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側(cè)扶手穿過(guò)鋼板處留有兩個(gè)小方孔。2000年12月25日20時(shí)許，為封閉兩個(gè)小方孔，東都分店負(fù)責(zé)人王某某(臺(tái)商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機(jī)從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無(wú)焊工資質(zhì)證)進(jìn)行電焊作業(yè)，未作任何安全防護(hù)方面的交代。王某某施焊中也沒(méi)有采取任何防護(hù)措施，電焊火花從方孔濺人地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。王某某等人發(fā)現(xiàn)后，用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報(bào)警也沒(méi)有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場(chǎng)，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開業(yè)準(zhǔn)備商品的東都分店員工見勢(shì)迅速撤離，也未及時(shí)報(bào)警和通知四層娛樂(lè)城人員逃生。

　　隨后，火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北角、西北角樓梯問(wèn)向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關(guān)閉，西南角、東北角、西北角樓梯問(wèn)為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進(jìn)風(fēng)，東北角、西北角的鐵柵欄門過(guò)煙不過(guò)人)。由于地下一層至三層?xùn)|北角、西北角樓梯與商場(chǎng)采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應(yīng)，大量有毒高溫?zé)熿F通過(guò)樓梯間迅速擴(kuò)散到四層娛樂(lè)城。

　　21時(shí)35分、21時(shí)38分，洛陽(yáng)市消防支隊(duì)“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警，立即調(diào)集800余名消防官兵和公安民警、30余臺(tái)消防車輛進(jìn)行撲救。洛陽(yáng)市委、市政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶險(xiǎn)和救護(hù)工作。22時(shí)50分，火勢(shì)得到有效控制;26日零時(shí)37分，大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。

　　三、火災(zāi)傷亡及損失情況

　　少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人;7人受傷;直接經(jīng)濟(jì)損失275萬(wàn)元。

　　四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)

　　(一)直接原因

　　該商廈地下一層?xùn)|都分店未經(jīng)工商管理部門批準(zhǔn)，施工前也未向消防監(jiān)督部門申報(bào)，施工本身屬于非法施工。施焊人員沒(méi)有焊工資質(zhì)、違章作業(yè)，對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤，電焊火花濺落到地下二層的可燃物上引發(fā)此場(chǎng)火災(zāi)。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護(hù)措施的情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生�；馂�(zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場(chǎng)的職工及領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知四層?xùn)|都娛樂(lè)城人員撤離，使娛樂(lè)城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)，中毒窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1.東都商廈消防安全管理混亂，對(duì)長(zhǎng)期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改。

　　2.娛樂(lè)城無(wú)照經(jīng)營(yíng)、超員納客。

　　3.政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力。

　　(三)主要教訓(xùn)

　　1.施工現(xiàn)場(chǎng)消防安全管理漏洞多，使用無(wú)證電焊工違法施工，且缺乏有效的安全監(jiān)管。

　　2.娛樂(lè)城無(wú)照經(jīng)營(yíng)、超員納客，政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力。

　　3.消防安全設(shè)施配置不到位或損壞，疏散通道、消防通道違法被占用、封堵。

　　五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況

　　1.事故直接責(zé)任人王某某(無(wú)證焊工)及有關(guān)責(zé)任人等27人被洛陽(yáng)市檢察院分別以涉嫌放火罪、包庇罪、消防責(zé)任事故罪、玩忽職守罪、濫用職權(quán)罪批準(zhǔn)逮捕。2001年8月22日，洛陽(yáng)市中級(jí)人民法院公布了一審判決結(jié)果，23人被判處有期徒刑3～13年。王某某被判有期徒刑13年。

　　2.有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

　　六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析

　　1.違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況：使用無(wú)證電焊工違法施工。

　　《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條規(guī)定，禁止在具有火災(zāi)、爆炸危險(xiǎn)的場(chǎng)所吸煙、使用明火。因施工等特殊情況需要使用明火作業(yè)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定事先辦理審批手續(xù)，采取相應(yīng)的消防安全措施;作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)遵守消防安全規(guī)定。進(jìn)行電焊、氣焊等具有火災(zāi)危險(xiǎn)作業(yè)的人員和自動(dòng)消防系統(tǒng)的操作人員，必須持證上崗，并遵守消防安全操作規(guī)程。該工程電焊工是負(fù)責(zé)搭建腳手架的公司人員從社會(huì)上從事電焊作業(yè)的包工頭處雇用，無(wú)電焊作業(yè)人員資格證;電焊動(dòng)火作業(yè)時(shí)未辦理相應(yīng)的動(dòng)火審批手續(xù)，也未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施，特別是在未涂抹防護(hù)層的聚氨酯保溫材料部位進(jìn)行電焊，嚴(yán)重違反操作規(guī)定。

　　2.主要預(yù)防措施如下：

　　(1)焊工應(yīng)持證上崗;在焊接過(guò)程中要注意防火。

　　(2)焊接場(chǎng)所應(yīng)采取妥善的防護(hù)措施。

　　(3)要設(shè)專職安全員監(jiān)視火種。

　　(4)易燃品要遠(yuǎn)離工作場(chǎng)地10re以外，如移不走應(yīng)采取切實(shí)可行的隔離方法。

　　(5)配備一定數(shù)量的滅火器材，如砂箱、泡沫滅火機(jī)等。

　　(6)事故發(fā)生后應(yīng)立即報(bào)警，爭(zhēng)取時(shí)間把火災(zāi)損失減到最小。

　　(7)要加強(qiáng)雇員的職業(yè)道德教育。

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