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第五篇火災(zāi)案例分析
案例:深圳9·20龍崗區(qū)舞王俱樂(lè)部特大火災(zāi)事故案例分析
一、起火單位基本情況
舞王俱樂(lè)部位于深圳市龍崗區(qū)龍崗街道龍東村綜合樓三至五層,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為一間演藝大廳和10間包房,面積共約1000m2,可容納380人左右。該俱樂(lè)部?jī)?nèi)部裝修違規(guī)使用易燃材料,未通過(guò)消防驗(yàn)收。舞王俱樂(lè)部于2007年9月8日開(kāi)業(yè),無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照,無(wú)文化經(jīng)營(yíng)許可證,消防驗(yàn)收不合格,屬于無(wú)牌無(wú)照擅自經(jīng)營(yíng)。
二、起火簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及初起火災(zāi)的處置情況
(一)起火簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)
事發(fā)時(shí),俱樂(lè)部?jī)?nèi)有數(shù)百人正在喝酒看歌舞表演,火災(zāi)是由于23時(shí)該俱樂(lè)部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時(shí),使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈,引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
火災(zāi)初期,工作人員雖然用手提式干粉滅火器進(jìn)行滅火,起動(dòng)了自動(dòng)滅火設(shè)施,但均未能有效控制火勢(shì),大火迅速蔓延,產(chǎn)生大量濃煙和毒氣,樓層隨即斷電,排煙設(shè)施失效,致使能見(jiàn)度在強(qiáng)光燈照射下不足1m。
起火點(diǎn)位于舞王俱樂(lè)部3樓,現(xiàn)場(chǎng)有一條大約10m長(zhǎng)的狹窄過(guò)道。由于應(yīng)急燈配置嚴(yán)重不足,加上疏散通道狹窄復(fù)雜,大廳玻璃鏡墻反光,誤導(dǎo)了逃生路線。事故發(fā)生時(shí),在場(chǎng)觀看表演的顧客和工作人員近500人,現(xiàn)場(chǎng)人員逃出時(shí),過(guò)道上十分擁擠,由于缺乏及時(shí)有效的組織引導(dǎo),造成顧客心理極度恐慌,無(wú)法及時(shí)找到疏散出口,進(jìn)而出現(xiàn)互相擁擠和踩踏,造成慘劇。
(二)處置過(guò)程
接報(bào)后,省委副書(shū)記、時(shí)任省委政法委書(shū)記、深圳市委書(shū)記等領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)深圳市有關(guān)單位負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮撲救,共調(diào)動(dòng)18支消防隊(duì)、30輛消防車、310名消防指戰(zhàn)員參與撲救工作。經(jīng)全力撲救,大火于當(dāng)晚11時(shí)25分撲滅,疏散和救出被困人員156人。
1.快速反應(yīng),全力組織救援。火災(zāi)發(fā)生不到10分鐘,龍崗區(qū)消防中隊(duì)的兩輛消防車、19名消防員及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng),隨后又有17支消防隊(duì)陸續(xù)到達(dá),迅速投入撲救工作。及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部,將參戰(zhàn)力量分成救人、滅火、排煙、警戒等4個(gè)小組,全力開(kāi)展救援滅火工作。
2.科學(xué)處置,認(rèn)真做好善后工作。事故發(fā)生后,深圳市成立了由省委副書(shū)記、深圳市委書(shū)記劉某任組長(zhǎng),市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)李某等任副組長(zhǎng)的處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組,認(rèn)真做好善后工作。衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳分別派出醫(yī)療專家趕赴深圳市,指導(dǎo)協(xié)助當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)搶救傷員。深圳市安排最好的醫(yī)院、最好的醫(yī)生、最好的藥品、最好的服務(wù)救治傷員,確保將死亡人數(shù)降到最低限度。及時(shí)發(fā)布事故信息,第一時(shí)間公布火災(zāi)情況和善后處置工作。
3.總結(jié)教訓(xùn),全面開(kāi)展安全整治。9月23日,省政府召開(kāi)了事故分析會(huì)暨防范重特大事故電視電話會(huì)議,對(duì)全省安全生產(chǎn)工作進(jìn)行再部署、再動(dòng)員;下發(fā)了《關(guān)于深圳市龍崗區(qū)“9·20”特大火災(zāi)事故的緊急通報(bào)》,對(duì)事故原因進(jìn)行剖析,提出了進(jìn)一步抓好全省安全工作的意見(jiàn)。深圳市9月21日召開(kāi)了全市安全生產(chǎn)專項(xiàng)工作會(huì)議,決定在全市開(kāi)展為期3個(gè)月的安全隱患整治工作。9月23日,省委副書(shū)記、深圳市委書(shū)記劉某主持召開(kāi)全市干部思想作風(fēng)整頓工作會(huì)議,要求認(rèn)真吸取“9·20”特大火災(zāi)事故教訓(xùn),全面開(kāi)展干部思想作風(fēng)整頓活動(dòng)。
4.認(rèn)真查處,嚴(yán)肅追究事故責(zé)任人。9月21日晚,深圳市委、市政府分別召開(kāi)市委常委會(huì)和市政府常務(wù)會(huì),決定對(duì)5名負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的干部進(jìn)行嚴(yán)肅處理;責(zé)成司法機(jī)關(guān)對(duì)違法經(jīng)營(yíng)者依法追究刑事責(zé)任;責(zé)成深圳市龍崗區(qū)委、區(qū)政府認(rèn)真反思,深刻檢查,全力做好善后工作。9月23日,國(guó)務(wù)院成立了國(guó)家安全監(jiān)管總局副局長(zhǎng)梁嘉琨任組長(zhǎng)的廣東深圳“9·20”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查組。
三、火災(zāi)傷亡及損失情況
深圳市龍崗區(qū)舞王俱樂(lè)部發(fā)生特大火災(zāi)事故,過(guò)火面積150m2,造成44人死亡,58人受傷(其中8人重傷),直接經(jīng)濟(jì)損失1589.76萬(wàn)元。
四、火災(zāi)成因分析及主要教訓(xùn)
(一)直接原因
該俱樂(lè)部員工王某在演藝大廳表演節(jié)目時(shí),使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈,引燃天花板聚氨酯泡沫塑料所致。
(二)造成傷亡的主要原因
1.場(chǎng)內(nèi)人員高度聚集。發(fā)生火災(zāi)當(dāng)晚正好是星期六,正是人們進(jìn)入娛樂(lè)場(chǎng)所消費(fèi)的高峰時(shí)段。舞王俱樂(lè)部是當(dāng)?shù)刈罨鸬木銟?lè)部之一,著火大廳面積700多m2,大廳內(nèi)聚集了近500人;馂(zāi)發(fā)生時(shí)舞臺(tái)正進(jìn)入表演高潮時(shí)刻,高度聚集的人員不可能在短時(shí)間內(nèi)散開(kāi)。
2.火勢(shì)發(fā)展迅猛。在舞臺(tái)表演過(guò)程中,演員使用道具槍15秒后有觀眾發(fā)現(xiàn)起火,30秒后火勢(shì)迅猛蔓延,濃煙迅速籠罩整個(gè)大廳,1分鐘后全場(chǎng)斷電,許多進(jìn)入該場(chǎng)所消費(fèi)的人員還沒(méi)反應(yīng)過(guò)來(lái),就已被困在黑暗和有毒煙霧的包圍之中。
3.煙霧濃、毒性大。舞王俱樂(lè)部采用了大量吸聲海綿裝修,海綿屬于聚氨酯合成材料,燃點(diǎn)低、發(fā)煙大,燃燒產(chǎn)物毒性強(qiáng)。聚安酯屬于易燃材料,燃燒時(shí)產(chǎn)生大量的一氧化碳、二氧化碳、氰化氫、甲醛等,給火場(chǎng)被困人員造成了致命的災(zāi)難,也給消防救援人員設(shè)置了嚴(yán)重的障礙。
4.組織疏散混亂;馂(zāi)發(fā)生后,人群極度恐慌,現(xiàn)場(chǎng)又缺乏有組織的疏散引導(dǎo),加上俱樂(lè)部大廳吧臺(tái)桌椅設(shè)置密集,幾百人同時(shí)涌向主出人口正門(mén)方向逃生,以至互相踩踏,造成死傷。
(三)主要教訓(xùn)
1.在人員密集、封閉娛樂(lè)場(chǎng)所內(nèi)大量使用易燃有毒的海綿吸音材料。
2.在室內(nèi)使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。
3.火災(zāi)發(fā)生初期,組織疏散混亂。
五、火災(zāi)責(zé)任及處理情況
事故發(fā)生后,由公安部門(mén)牽頭,成立專案組,迅速對(duì)23名事故責(zé)任人實(shí)施了刑事拘留。2009年8月,國(guó)務(wù)院認(rèn)定該事故是一起重大責(zé)任事故,60名事故責(zé)任人受到責(zé)任追究。其中,舞王俱樂(lè)部董事長(zhǎng)、深圳市龍崗區(qū)公安分局副局長(zhǎng)等35名事故責(zé)任人被移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任;給予深圳市分管副市長(zhǎng)、龍崗區(qū)區(qū)長(zhǎng)、分管副區(qū)長(zhǎng)、龍崗街道辦事處主任等25名事故責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分。依法取締舞王俱樂(lè)部。
六、違反消防法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)的情況分析
(一)建筑防火措施不到位
1.俱樂(lè)部在頂棚和四周墻體大量使用易燃有毒的海綿作為吸聲材料,不符合《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范》規(guī)定。裝修改造時(shí)將窗戶進(jìn)行封閉,導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后產(chǎn)生大量有毒煙氣無(wú)法排出,短時(shí)問(wèn)內(nèi)充滿整個(gè)空間,致使數(shù)十人逃生不及中毒身亡。
2.電器設(shè)備設(shè)計(jì)安裝不符合規(guī)定。缺乏科學(xué)的燈光安裝,大部分燈具直接安裝在吊頂上,燈具的高溫表面或鎮(zhèn)流器發(fā)熱引燃吊頂造成火災(zāi)。
3.俱樂(lè)部安全疏散條件不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的規(guī)定。疏散通道狹窄、數(shù)量不足;場(chǎng)所內(nèi)走道無(wú)序擺放桌椅,占用疏散通道,疏散出口設(shè)置屏風(fēng),遮擋安全出口。
(二)消防安全管理不到位
1.經(jīng)營(yíng)者明知俱樂(lè)部屬娛樂(lè)場(chǎng)所,未按《中華人民共和國(guó)消防法》規(guī)定,在未依法取得法定許可的情況下,擅自違法營(yíng)業(yè)。
2.俱樂(lè)部顧客消防安全意識(shí)十分淡薄。俱樂(lè)部顧客進(jìn)入公共場(chǎng)所未能先觀察了解場(chǎng)所的疏散出口。
3.俱樂(lè)部經(jīng)營(yíng)者、員工消防安全責(zé)任不落實(shí)。
(1)該場(chǎng)所沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任制,安全管理混亂,為招攬顧客,無(wú)視有關(guān)法律法規(guī)的安全規(guī)定和“禁止在室內(nèi)燃放煙花”的安全警示,在俱樂(lè)部?jī)?nèi)違法使用自制道具手槍發(fā)射煙花彈。
(2)場(chǎng)所超員營(yíng)業(yè)。當(dāng)晚俱樂(lè)部?jī)?nèi)顧客超員一百多名,眾多人員擁擠在封閉的有限空問(wèn)內(nèi),致使場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生險(xiǎn)情時(shí)無(wú)法順利展開(kāi)疏散。
(3)俱樂(lè)部沒(méi)有完善、具體的應(yīng)急疏散措施,未能及時(shí)引導(dǎo)疏散顧客,造成慘案發(fā)生。
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