維修生產(chǎn)裝置中毒死亡事故

　　【案情】

　　1999年7月28日16時左右，華芝公司甲酸生產(chǎn)裝置因故障全系統(tǒng)停車進行檢修，合成反應器甲醇噴管壞，需進器內(nèi)進行維修。7月29日上午8時左右，打開合成反應器下部兩個人孔進行通風，并從上部人孔加水進行沖洗。下午17時左右，應公司安全處要求打開最上部人孔進行通風。17時15分左右，安全處有關人員用可燃氣體及氧氣測定儀測定可燃氣體不合格。此后，在17時15分～19時45分左右的一段時間內(nèi)，每隔15分鐘測定一次，19時45分左右經(jīng)測定，氧氣:21%;可燃氣體爆炸極限百分比為12%～18%。安全人員認為合格，隨后簽發(fā)“進罐入塔證”，并注明要佩戴長管呼吸器。20時左右，化建公司2名架子工進入器內(nèi)進行扎架子作業(yè)，華芝公司2名操作工及化建公司1名臨時工在器外進行監(jiān)護。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大約13分鐘后，塔內(nèi)傳出求救聲，監(jiān)護人員及現(xiàn)場6名檢修人員情急之下未戴呼吸器進塔救人，先后中毒，有7人勉強爬出。最后華芝公司經(jīng)理及合成工段工段長戴上呼吸器將塔內(nèi)4人救出，立即進行現(xiàn)場急救并及時送往醫(yī)院進行搶救，此時大約20時40分左右�；ü�1名架子工和1名臨時工經(jīng)搶救無效后死亡，其余二人重傷。

　　【問題】

　　根據(jù)上述材料，回答以下問題

　　該事故需要參照的案例分析規(guī)程有哪些?

　　該事故調(diào)查組成員包括哪些部門?

　　該事故應采用何種分析方法?

　　事故勘察典型證據(jù)有哪些?

　　勘察重點是什么?

　　華芝公司的兩名架子工應負何種事故責任?

　　導致這起事故的直接原因?

　　按傷害程度分這起事故屬何種事故類型?

　　按傷亡事故的性質(zhì)分類這起事故屬何種事故類型?

　　導致這起事故的間接原因有哪些?

　　違反的有關法律條文?

　　追究責任的相關依據(jù)有哪些?

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議;

　　這起事故直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范疇?

　　這起事故間接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計范疇?

　　經(jīng)濟損失程度級別屬于哪級?

　　17) 總結(jié)這起事故的教訓;

　　18) 應采取哪些措施預防同類事故的發(fā)生?

　　【參考答案】

　　1)這起事故分析需要參照的案例分析規(guī)程

　　國務院1991年75號

　　國務院1989年34號

　　《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》

　　《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》

　　《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》→GB6443-86

　　2) 按照《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》這起事故應由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地設區(qū)的市(或者相當于設區(qū)的市一級)勞動部門、公安部門、工會組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。

　　3) 這起事故應采用現(xiàn)場分析即事后現(xiàn)場深入分析的方法進行分析。(包括綜合分析、個別分析、安全系統(tǒng)分析等)

　　4) 這起事故勘察的典型證據(jù)是事故源各種氣體的濃度、各種可燃氣體的泄漏痕跡以及可燃氣體的分布和擴散情況。

　　5) 這次事故勘察的重點是事故源各種氣體的濃度變化情況。

　　6) 這起事故化建公司的兩名架子工應負直接事故責任。

　　7) 導致這起事故的直接原因是操作人員的違章作業(yè)：作業(yè)人員不按要求佩戴防護器具，救護人員不戴防護器具進塔救人，導致事故擴大，監(jiān)護人員監(jiān)督不力等均屬違章行為。

　　8) 死亡事故

　　9) 中毒事故

　　10) 導致這起事故的間接原因

　　A.設備未進行有效隔絕

　　該反應中物料分別有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人員只是關閉閥門而未加隔板，由于閥門不嚴，致使一氧化碳進入反應器。

　　B.置換、處理措施不當

　　該反應器未進行徹底置換，未打開所有人孔進行通風，或進行強制通風，用水沖洗只能將甲醇、甲脂等洗掉，而不能將一氧化碳洗去。

　　C.分析方法不全面

　　進罐入塔應分析有毒有害物質(zhì)濃度及氧氣含量，而安全處有關人員只分析了氧氣含量，未分析有害氣體濃度，動火標準不能作為進罐入塔的依據(jù)。

　　11) 違反的有關法律條文規(guī)定

　　《安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十三條規(guī)定動作 生產(chǎn)經(jīng)營單位對重大危險源應當?shù)怯浗n，進行定期檢測、評估、監(jiān)控，并制定應急預案，告知從業(yè)人員和相關人員在緊急情況下應當采取的應急措施。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十六條規(guī)定 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十七條 生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

　　《安全生產(chǎn)法》第四十九條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

　　華芝公司在這些方面明顯違反安全生產(chǎn)法的有關規(guī)定。

　　12) 追究責任的相關依據(jù)

　　國務院第302號令

　　《安全生產(chǎn)法》

　　《安全生產(chǎn)行政復議暫行辦法》

　　《企業(yè)職工獎懲條例》

　　13) 該公司為化學危險品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，追究該廠主要負責人的法律責任;追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任

　　14) 事故直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范疇：

　　A.人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資 ;

　　B.善后處理費用: 處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用;

　　C.財產(chǎn)損失價值: 固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值

　　15) 事故間接經(jīng)濟損失統(tǒng)計范疇：

　　A. 停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價值

　　B. 工作損失價值

　　C. 資源損失價值

　　D. 處理環(huán)境污染的費用

　　E. 補充新職工的培訓費用

　　F.　其他損失費用

　　16) 屬重大損失事故

　　17) 這起事故暴露了該公司在安全管理工作中還存在著許多問題：

　　A.安全管理制度不健全，落實不到位

　　該公司在檢修工作方面特別是裝置的安全檢修規(guī)程還不十分完善，檢修工作帶有盲目性;另外，有的安全規(guī)章制度并沒有真正落實到實處。

　　B.領導及員工安全意識差，安全技術知識缺乏，責任心不強

　　該公司的領導及員工對安全生產(chǎn)工作的重要性認識不夠，由于多年來未發(fā)生重大事故，安全防范意識淡化，但是在具體工作中不能落到實處。當安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時往往重生產(chǎn)而輕視安全工作。違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象時有發(fā)生。雖然該公司也進行了多種形式的安全教育，但是卻不能真正掌握，安全技術素質(zhì)較差，遇到緊急情況時，手忙腳亂，導致事故范圍擴大。同時，也說明了該公司安全教育的力度不夠。

　　C.執(zhí)法不嚴

　　企業(yè)的安全主管部門與安全管理人員要履行自己的神圣職責。安全否定一切，當安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時，必須服從安全，要頂住任何壓力。一定要嚴格按規(guī)章制度辦事，安全問題不能含糊。

　　D.安全管理滑坡

　　該公司的安全人員缺乏必要的工作經(jīng)驗和安全技術知識，對安全工作重要性的認識還有較大的漏洞，在關鍵時刻往往不能堅持原則。

　　18) 防范措施

　　為吸取事故教訓，杜絕類似事故的發(fā)生，該公司應采取以下防范措施;

　　A.公司應立即組織有關人員對公司安全操作規(guī)程、安全檢修規(guī)程、各種設備及管線的緊急搶修安全措施、化學事故應急救援預案等進行重新修訂并完善補充。

　　B.公司安全管理部門及各下屬單位安全員立即對全體員工進行安全技術知識、法規(guī)、現(xiàn)場急救常識、消防器材、防護器材的使用等方面知識的教育。組織專、兼職安全管理人員進行培訓。

　　C.各下屬單位立即開展安全自查，對查出的事故隱患以書面形式上報公司。公司領導親自帶隊在全公司范圍內(nèi)開展拉網(wǎng)式安全檢查，對查出的問題立即進行整改。同時加大處罰力度，徹底消滅違章違紀的現(xiàn)象。

　　D.公司安全部門立即對目前使用的安全作業(yè)票證進行研究、補充、修訂，組織員工學習，并嚴格按票證作業(yè)程序要求辦證。對公司所有的安全防護器材、消防器材、安全儀表、壓力容器安全附件進行全面檢查維修。對事故責任人進行嚴肅處理。

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