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在線名師:于谷順老師
工業(yè)電氣自動化專業(yè),某大型企業(yè)高級工程師。長期從事安全生產(chǎn)管理...詳細(xì)
于谷順老師
 gyieng 
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2007安全師《安全生產(chǎn)事故案例分析》模擬題(一)

  四、x年x月x日,某工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故,死亡84人,傷45人,直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬元(時價)。該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間,內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內(nèi)總電閘的保險絲用兩根銅絲代替,穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣,下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室,一間廁所改作廚房,內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。該廠實(shí)施封閉式管理。廠房內(nèi)惟一的上下樓梯平臺上還堆放雜物;樓下4個門,2個被封死,1個用鐵柵欄與廠房隔開,只有1個供職工上下班進(jìn)出,還要通過一條0.8m寬的通道打卡;全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火原因是庫房內(nèi)電線短路時產(chǎn)生的高溫熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大,有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火,但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下,火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散,自顧逃命。二、三樓約300多名工人,在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多,濃煙烈火,致使人員中毒窒息,造成重大傷亡。.

  經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí):
  (1)該廠雇傭無證電工,長期超負(fù)荷用電,電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求;
  (2)廠方平時未對工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn);發(fā)生火災(zāi)時,廠長未指揮工人撤離,自顧逃生;
  (3)該廠多處違反消防安全規(guī)定。對于消防部門所發(fā)“火險整改通知書”,未認(rèn)真整改,留下重大火災(zāi)隱患,以向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對此完全了解,不但不督促整改,還由鎮(zhèn)長授意給整治小組送錢說情。
  試根據(jù)上述材料,
  1.分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡的主要原因和間接原因。
  2.根據(jù)有關(guān)法律法規(guī),提出處理建議。
  3.提出整改措施。

  五、1994年1月24日11時25分,東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團(tuán)公司所屬雞西礦務(wù)局二道河子煤礦多種經(jīng)營公司七井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故,死亡99人(其中女職工37人)、傷3人,事故直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。七井曾于1992年和1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團(tuán)公司多種經(jīng)營公司授予A級質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化井。施工七井與六井相貫通的西主運(yùn)巷,屬于技術(shù)改造工程,沒有設(shè)計(jì),礦多種經(jīng)營公司把此項(xiàng)工程僅作為一般掘進(jìn)巷道對待。局多種經(jīng)營公司對該項(xiàng)工程沒有引起重視,只是口頭同意。沒有制定貫通后相應(yīng)的可靠的隔爆等安全設(shè)施。

  1月24日早6時40分,七井井長劉倫發(fā)、生產(chǎn)副井長劉培愛,六井井長李君分別召開七井、六井班前會。會議按照礦多種經(jīng)營公司22日決定,對各井25日停產(chǎn)放假一事做出統(tǒng)一安排和部署,對所屬各段隊(duì)當(dāng)班的工作做了安排布置。8時左右,七井87人,六井24人分別入井。

  當(dāng)天正值公司對各井進(jìn)行月末驗(yàn)收,七井主任工程師黃波和七井各段段長與公司地測科主測王敬輝等4名測工入井,對左三、右四、右二工程工作面進(jìn)行檢查驗(yàn)收。七井于9時停電,七井左三工作面風(fēng)電閉鎖裝置,因故障于1月22日拆除,至24日仍未能及時更換。井下停電停風(fēng),引起瓦斯積聚。停電后,工人仍在井下工作。11時25分,在左三工作面,放炮員正在進(jìn)行放炮作業(yè),其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷,明火放炮產(chǎn)生火花,引起瓦斯爆炸。在99名遇難者中,七井遇難人員多為沖擊傷,而六井遇難人員均為CO中毒,沖擊傷不明顯。

  當(dāng)天,七井主任工程師黃波和七井各段段長與公司地測科主測王敬輝等4名測工對左三、右四、右二工程工作面地質(zhì)變化和瓦斯量增加未予以重視,當(dāng)時驗(yàn)收了左三、右四、右二工程,并于11時許升井。剛升井就聽到井筒傳出一聲轟響,爆炸發(fā)生了。

  事故調(diào)查發(fā)現(xiàn),七井制定了工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度,瓦斯巡視員對巡路線、巡視點(diǎn)和檢查時間、巡視記錄不清;入井人員沒有配備自救器;井下沒有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng);特種作業(yè)人員(瓦斯檢查工、放炮工等)未按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗;對女職工入井問題,礦務(wù)局始終沒有徹底解決。

  1.試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因;
  2.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議;
  3.提出防止同類事故措施建議。

  參考答案
  模擬試題(一)

  一、答題要點(diǎn)

  1 .A 2.C 3.AB 4.ABD

  二、答題要點(diǎn)

  1 .B 2.A 3.ABC 4.ABC

  三、答題要點(diǎn)

  1.直接原因
  (1)物的不安全狀態(tài)
  高壓線距建筑物過近,工作場所間隔不足。
  (2)人的不安全行為
  ①不按規(guī)定的方法操作:把立桿往斜上方拉;
 、谑褂帽Wo(hù)用具的缺陷:不穿安全服裝。
  2.間接原因(管理原因)
  (1)作業(yè)前未切斷高壓線供電;
  (2)不采取安全措施:鋼管距高壓線過近而未采取隔離措施;
  (3)沒有危險作業(yè)的作業(yè)程序;
  (4)作業(yè)組織不合理:
 、僮鳂I(yè)人員安排不合理:工人不具備安全生產(chǎn)的知識和能力;
 、趶氖挛kU作業(yè)任務(wù)而無現(xiàn)場監(jiān)督。
  3.責(zé)任者
  (1)直接責(zé)任者:馬士文、劉存富
  (2)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:建筑施工隊(duì)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人
  (3)主要責(zé)任者:建筑施工隊(duì)主要負(fù)責(zé)人或安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人
  4.糾正及預(yù)防措施
  (1)制定危險作業(yè)的作業(yè)程序或指導(dǎo)書,規(guī)定狹小空間作業(yè)必須切斷高壓線供電或采取隔離措施,有專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)督;
  (2)對工人進(jìn)行嚴(yán)格的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全培訓(xùn)。

  四、答題要點(diǎn)

  1.直接原因和間接原因
  直接原因:
  庫房電線短路打火噴濺的熔渣引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車間內(nèi)設(shè)置庫房,用可燃物(木板)隔開;加之廠房平時沒有安全防火教育培訓(xùn),工人自救能力差,是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定(如安全出口、疏散通道等),使得發(fā)生火災(zāi)時,工人無法迅速撤離,是造成重大人員傷亡的主要原因。
  間接原因:
  (1)該廠沒有履行安全生產(chǎn)職責(zé);在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn);平時缺乏安全管理及安全教育;采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證;發(fā)生火災(zāi)時廠長自行逃離;是根本原因;
  (2)鎮(zhèn)政府沒有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險整改通知書”后,不但沒有督促該廠整改,還支持其向有關(guān)方面人員行賄;
  (3)市消防部門派出的整治小組,在檢查該廠火險中,雖然發(fā)了“火險整改通知書”,但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下,整治小組個別成員收受該廠賄賂,發(fā)給整改合格證。
  2.處理建議
  (1)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80,81、88、91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定,追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任;
  (2)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定,對該廠進(jìn)行行政處罰;
  (3)根據(jù)國務(wù)院302號令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》,追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任;
  (4)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定,追究消防部門整治小組有關(guān)人員的法律責(zé)任。
  3.整改措施
  (1)教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹立“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀和政績觀;樹立“安全第一”的思想,履行各自的安全責(zé)任。
  (2)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及消防主管部門應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī),對工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查;不符合安全生產(chǎn)條件時,不予批準(zhǔn)生產(chǎn)。
  (3)工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求,在開工前具備安全生產(chǎn)條件,并經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后,方可從事生產(chǎn)。
  (4)工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求,加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

  五、答題要點(diǎn)

  1.事故原因
  直接原因:
  在施工左三路切割上山時,由于停電停風(fēng)造成瓦斯積聚;放炮員違章用煤電鉆電源插銷、明火放炮產(chǎn)生火花,引起瓦斯爆炸。
  間接原因:
  (1)井下通風(fēng)瓦斯管理混亂。沒有執(zhí)行工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度;拆下的風(fēng)電閉鎖裝置沒有及時更換,為違犯在停風(fēng)區(qū)域內(nèi)用煤電鉆電源插銷明火放炮提供了條件。 (2)現(xiàn)場作業(yè)組織管理混亂。礦井為了在放假前驗(yàn)收而搶進(jìn)度,增加人井人員,多工種交叉作業(yè),沒有統(tǒng)一調(diào)度指揮,造成人員傷亡嚴(yán)重。
  (3)技術(shù)改造工程無設(shè)計(jì),上級部門把關(guān)不嚴(yán)格。技術(shù)改造工程,沒有設(shè)計(jì),領(lǐng)導(dǎo)重視不夠,沒有貫通后可靠的隔爆等安全設(shè)施,導(dǎo)致事故波及鄰井,造成災(zāi)害擴(kuò)大。
  (4)礦多種經(jīng)營公司和七井缺乏礦井災(zāi)害預(yù)防意識。人井人員沒有配備自救器;井下沒有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng);礦井沒有編制災(zāi)害預(yù)防計(jì)劃。
  (5)職工隊(duì)伍培訓(xùn)差、素質(zhì)低,瓦斯檢查員、放炮員等特殊工種人員沒有按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗,有的瓦斯檢查員無證上崗,沒有達(dá)到應(yīng)知應(yīng)會標(biāo)準(zhǔn)。
  (6)礦井安全管理標(biāo)準(zhǔn)低,抗災(zāi)能力差。存在諸多安全問題的七井,竟在1992年、1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團(tuán)公司多種經(jīng)營公司連續(xù)兩年授予A級標(biāo)準(zhǔn)化礦井。
  (7)對于女職工人井問題,礦務(wù)局沒有徹底解決。
  2.事故有關(guān)責(zé)任者處理意見
  根據(jù)事故原因和責(zé)任的分析,經(jīng)過事故聯(lián)合調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組研究,對事故有關(guān)責(zé)任者提出
  如下處理意見:
  (1)七井井長劉倫發(fā),是該井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對通風(fēng)和生產(chǎn)技術(shù)管理混亂負(fù)有直接管理責(zé)任;生產(chǎn)副井長劉培愛,負(fù)責(zé)全井生產(chǎn)技術(shù)工作,對井下生產(chǎn)組織和機(jī)電設(shè)備管理混亂負(fù)有直接管理責(zé)任。
  (2)礦長是全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對礦多種經(jīng)營公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;礦多種經(jīng)營公司經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對七井安全管理負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
  (3)雞西礦務(wù)局局長,是雞西礦務(wù)局安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全管理不力,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;局多種經(jīng)營公司總經(jīng)理,是局多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予行政記大過處分。
  (4)東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團(tuán)公司總經(jīng)理是東煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者,對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全工作指導(dǎo)、管理不力,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
  3.事故教訓(xùn)及防范措施
  這起事故的主要教訓(xùn)是,煤礦企業(yè)及其主管部門法制觀念不強(qiáng),執(zhí)法意識薄弱,沒有認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章;不能擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系;東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團(tuán)公司、礦務(wù)局、礦放松了對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)小井的安全管理,降低了安全管理的標(biāo)準(zhǔn);礦井管理混亂、職工培訓(xùn)教育跟不上,違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律現(xiàn)象嚴(yán)重。建議強(qiáng)化的防范措施如下:
  (1)切實(shí)貫徹落實(shí)《礦山安全法》和《煤礦安全規(guī)程》,強(qiáng)化依法治礦意識,牢固樹立安全第一、預(yù)防為主”的思想。
  (2)要理順多種經(jīng)營公司系統(tǒng)生產(chǎn)和安全管理體制,落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,堅(jiān)持“誰主管,誰受益,誰負(fù)責(zé)安全”的原則。
  (3)切實(shí)加強(qiáng)對礦務(wù)局所屬各類小井的管理,嚴(yán)格執(zhí)行礦山安全法規(guī),不得擅自降低安全標(biāo)準(zhǔn)。
  (4)雞西礦務(wù)局要按《礦山安全法》規(guī)定,盡快研究解決女職工從事井下勞動問題。

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