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注冊(cè)安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第十四講 事故案例分析16、17、18

 資料類別：  安全工程師執(zhí)業(yè)資格考試
 資料格式：  WORD格式 
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一、大綱要求：

　　檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。

二、重點(diǎn)、難點(diǎn)： 

1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。

三、內(nèi)容講解：

案例16  重大列車沖突事故

一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年某月某日07：38，某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知，王某辦理了2道接車進(jìn)路；07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列車已開車，隨后進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車作業(yè)；王某只在《行車日志》上作了記錄，但沒(méi)有辦理Ⅱ次列車的接車進(jìn)路。隨即甲站值班員王某因私離崗，委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗，王在離崗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列車已開出，下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車。07：53，兩臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站，司機(jī)用電臺(tái)詢問(wèn)車站列車能否通過(guò)，站務(wù)員岳某回答：“慢一點(diǎn)，看信號(hào)。”岳隨后就詢問(wèn)丙站值班員趙某：“跟蹤出站調(diào)車是否完畢。”趙回答： “調(diào)車作業(yè)已完成。”甲站站務(wù)員岳某即用電話詢問(wèn)丙站值班員趙某：“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說(shuō)：“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰(shuí)取消，趙要求甲站取消，岳就使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈，辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù)，開放了下行出站信號(hào)。07：57，Ⅰ次列車通過(guò)甲站，岳某向T分局調(diào)度員李某報(bào)告了該列車的通過(guò)點(diǎn)，本應(yīng)在該站停車會(huì)讓的Ⅰ次列車進(jìn)入了正有列車相對(duì)運(yùn)行的區(qū)間；1min后，調(diào)度員詢問(wèn)甲站上行列車是否通過(guò)，此時(shí)，岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08：00，Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突，造成機(jī)車乘務(wù)員死亡9人，重傷3人，機(jī)車報(bào)廢4臺(tái)，中斷正線行車25小時(shí)15分鐘。
根據(jù)國(guó)務(wù)院75號(hào)令規(guī)定，該事故造成人員死亡9人，構(gòu)成重大死亡事故；根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定，該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。

二、事故原因分析
(　　1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中，擅自離開崗位，私自委托岳某替班；離崗前既沒(méi)有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車，也沒(méi)有交代I次列車在站內(nèi)停車會(huì)讓的計(jì)劃，使替代人員不清楚接發(fā)列車情況，為事故埋下了嚴(yán)重隱患，這是事故的主要原因之一。
　　(2)站務(wù)員岳某簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程，下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用，甲站下行出站信號(hào)機(jī)開放不了時(shí)，岳某沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)下行區(qū)間是否空閑，違章使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，開放下行出站信號(hào)機(jī)，將列車放進(jìn)有列車占用區(qū)間，導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突，這是事故的主要原因之一。
　　(3)丙站值班員趙某，違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在未收到Ⅱ次列車到達(dá)甲站通知的情況下，不確認(rèn)區(qū)間空閑，就承認(rèn)Ⅰ次閉塞，實(shí)屬玩忽職守，是造成這起重大事故的主要原因之一。
　　(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定，沒(méi)有布置中間站3小時(shí)會(huì)讓計(jì)劃，未注意列車運(yùn)行情況，是造成這起重大事故的重要原因。
　　(5)甲站助理值班員于某，違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時(shí)，對(duì)有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒(méi)有監(jiān)督確認(rèn)、復(fù)誦，未起到監(jiān)督作用，是造成事故的次要原因。

三、事故責(zé)任劃分及處理
　　(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
　　(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者，給予開除路籍處分。
　　(3)甲站助理值班員于某對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政撤職處分。
　　(4)對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長(zhǎng)、丙車站站長(zhǎng)、分局車務(wù)段主管運(yùn)輸副段長(zhǎng)、主管安全副段長(zhǎng)、段長(zhǎng)、黨委書記，以及分局主管運(yùn)輸?shù)母狈志珠L(zhǎng)、分局長(zhǎng)、黨委書記等，按照政紀(jì)分別給予相應(yīng)的行政處分。

4、事故預(yù)防對(duì)策措施
　　(1)開展“一講兩查”活動(dòng)，即講安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)和血的教訓(xùn)；干部查責(zé)任，工人查紀(jì)律，向干部職工進(jìn)行遵章守紀(jì)教育。
　　(2)組織干部隊(duì)伍下基層，調(diào)整干部隊(duì)伍，整頓干部作風(fēng)，保穩(wěn)定，保暢通。
　　(3)掀起“學(xué)標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)”活動(dòng)高潮，將落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化作為保安全的主題長(zhǎng)期抓下去；加強(qiáng)職工隊(duì)伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會(huì)。
　　(4)作好職工和家屬的思想工作，穩(wěn)定情緒。
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③案例題薄弱，需要專項(xiàng)提升。		 ①有工作經(jīng)驗(yàn)相關(guān)從業(yè)者；
②自學(xué)能力自制力比較強(qiáng)；
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