安全師《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(一)

　　3.2.2.1 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題;

　　3.2.2.2 教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí);

　　3.2.2.3 勞動(dòng)組織不合理;

　　3.2.2.4 對(duì)現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;

　　3.2.2.5 沒有安全操作規(guī)程或不健全;

　　3.2.2.6 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施;對(duì)事故隱患整改不力;

　　3.2.2.7 其它。

　　3.2.3 在分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。

　　3.3 事故責(zé)任分析

　　3.3.1 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實(shí)，通過對(duì)直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者;

　　3.3.2 在直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者;

　　3.3.3 根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。

　　4 事故結(jié)案歸檔材料

　　在事故處理結(jié)案后，應(yīng)歸檔的事故資料如下：

　　4.1 職工傷亡事故登記表;

　　4.2 職工死亡、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù);

　　4.3 現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片;

　　4.4 技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告;

　　4.5 物證、人證材料;

　　4.6 直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料;

　　4.7 事故責(zé)任者的自述材料;

　　4.8 醫(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書;

　　4.9 發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料;

　　4.10 處分決定和受處分人員的檢查材料;

　　4.11 有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件;

　　4.12 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

　　附錄 事故分析的技術(shù)方法

　　A.1 事故樹分析法(Fault TreeAnalysis略語為FTA)又稱事故邏輯分析，對(duì)事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。

　　事故樹分析法是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運(yùn)行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達(dá)形式。

　　A.2 事件樹分析法(Event TreeAnatysis略語為ETA)。

　　事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(Decision Tree)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項(xiàng)分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。

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