注冊安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第五講 事故調(diào)查組織要求和事故調(diào)查技術方法

　　一、大綱要求：

檢驗應考人員對事故調(diào)查的組織和技術方法的掌握程度

二、重點、難點：

1．熟悉國家對事故調(diào)查組的組成的有關規(guī)定；
2．掌握事故調(diào)查常用技術和方法。

三、內(nèi)容講解

第二節(jié) 事故調(diào)查的組織

一、事故調(diào)查組的組成和任務

關于事故調(diào)查組的組成，在上節(jié)敘述有關事故調(diào)查的法規(guī)和政策時，已經(jīng)有比較明確的規(guī)定。本節(jié)敘述事故調(diào)查組組成的一般原則和任務。

(一)事故調(diào)查組的組成和任務
企業(yè)發(fā)生事故時，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關專家組成事故調(diào)查組，進行調(diào)查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。
事故調(diào)查組成員條件應滿足《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》和《國務院特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》的要求。并且事故調(diào)查組成員應遵循如下規(guī)范： 
（1）遵循對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁原則；
（2）對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度；
（3）力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實的、記錄下來的信息，提給調(diào)查組的任何成員；
（4）處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調(diào)查過程中的批評始終是對事不對人(包括單位或機構)；
（5）調(diào)查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況；
（6）完全依據(jù)個人的經(jīng)驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經(jīng)驗往往并不是最正確的；
（7）不要匆忙地作出結論，特別是在調(diào)查的初期。積極地收集和分析各種事實，即使它們初看起來似乎與事故無關。必須注意，如果只從個人看來是正確的一個方向尋求答案，可能發(fā)生差錯并使一些初看并不重要的信息喪失掉；
（8）與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題時要委婉和客觀，當不同意他們的觀點時要拿出論據(jù)，平靜地進行商討；
（9）凡是提出來商討的問題，自己首先要把它弄清楚。
（10）遵守調(diào)查紀律，嚴格保密制度。
事故調(diào)查組有權向發(fā)生事故的企業(yè)和有關單位、有關人員了解有關情況和索取有關資料。事故調(diào)查組在查明事故情況以后，如果對事故的分析和事故責任者的處理不能取得一致意見，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有權提出結論性意見。如果仍有不同意見，應當報上級安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門商有關部門處理。仍不能達成一致意見的，報同級人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時限。

（二）事故調(diào)查報告的內(nèi)容

事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時，應當形成一份完整的事故調(diào)查報告，事故調(diào)查報告的編制應當是嚴謹科學的。主要包括封面、標題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能事故原因的討論，以及結論和建議部分。通常事故調(diào)查報告中應當包括主要的信息有：

1.背景信息。
（1）事故單位的基本情況；
（2）事故發(fā)生的時間和地點；
（3）事故涉及到的人員及其他情況；
（4）職工傷亡事故登記表；
（5）操作人員及證人。
（6）事故應急救援情況。
2.事故描述。
（1）事故發(fā)生的順序；
（2）破壞的程度；
（3）人員傷亡及經(jīng)濟損失情況；
（4）事故的類型；
（5）事故的性質；
（6）承載物或能量(能量或有害物質)。
3.事故原因。
（1）直接原因。
（2）間接原因。
4.事故教訓及預防事故發(fā)生的建議。預防事故再發(fā)生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃。
5.對事故責任人的處理建議。
6.事故調(diào)查組的成員名單。
7.其他需要說明的事項。

二、事故調(diào)查常用的技術方法

（一）故障樹分析方法

故障樹分析方法(Fault Tree Analysis，FTA)，是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果，按工藝流程、先后次序和因果關系繪制程序方框圖，表示導致災害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關系。它由輸入符號或關系符號組成，用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)的運行功能問題，為判明災害、傷害的途徑及事故因素之間的關系，以及為事故分析提供了一種最形象、最簡捷的表達形式。