注冊安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第十三講 事故案例分析

一、大綱要求：

　　檢驗應考人員對典型事故案例的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認定、責任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。

二、重點、難點： 

1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預防措施等方面的有關知識。

三、內(nèi)容講解：

案例12   某化工廠爆炸事故原因分析

一、企業(yè)概況
　　某化工廠于1999年6月創(chuàng)辦，企業(yè)注冊資金為58萬元，建筑面積：1000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無色促進劑、洗衣粉、過氧化甲乙酮、過氧化苯甲酸叔丁酯。
企業(yè)建有一個南北向4開間單層磚混結(jié)構的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設3個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過
道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮(MEKP)和過氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)車間的廠房及工藝設備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設計和施工安裝。

二、事故經(jīng)過
　　2002年1月3日07：30，過氧化甲乙酮車間1號釜開始生產(chǎn)第一批號產(chǎn)品。08：30，2號釜開始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。當天上午回收來的lO桶(250kg)不合格過氧化甲乙酮(退貨產(chǎn)品)臨時堆放在鄰間的洗衣粉車間內(nèi)。約12：00，2號釜開始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。此時，
在配制作業(yè)點上有2l桶(525kg)半成品，在合成釜西側(cè)地面手推車上有275kg成品。12：25左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬間燃燒爆炸，大約15min后，洗衣粉車間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過氧化苯甲酸叔丁酯車間外，整個廠房坍塌，造成過氧化甲乙酮車間當班的4名作業(yè)人員死亡。

三、事故原因
1．直接原因
(1)操作不當使合成釜內(nèi)物料劇烈反應導致沖料，在釜外發(fā)生可燃性氣液夾帶物產(chǎn)生靜電火花引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。
(2)車間結(jié)構不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸導致車間內(nèi)存有的約800kg過氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續(xù)燃燒。
(3)臨時堆放在鄰間的10桶不合格過氧化甲乙酮遇爆炸和持續(xù)燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。
2．間接原因
(1)某化工廠車間廠房及工藝設備均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設計和施工安裝，不具備危險化學品生產(chǎn)的基本條件。
(2)企業(yè)沒有相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，沒有事故應急救援預案。大部分作業(yè)人員沒有經(jīng)過危險化學品安全培訓教育，對突發(fā)事故應急處理能力差。
(3)政府有關基層組織和職能部門監(jiān)管不力，對轄區(qū)內(nèi)危險化學品生產(chǎn)企業(yè)存在的問題和嚴重事故隱患沒有給予有力的監(jiān)督和及時查處。

問題：
l.每起事故分析時，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分于直接原因和間接原因。
2．這起事故結(jié)案歸檔材料應包括哪些資料。
參考答案：
1.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：
(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：見GB 644l—1986附錄A中A．6不安全狀態(tài)。
(2)人的不安全行為：見GB 6441 1986附錄中A中A．7不安全行為。
屬下列情況者為間接原因：
(1)技術和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題。
(2)教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識。
(3)勞動組織不合理。
(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤。
(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全。
(6)沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。
(7)其他。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關規(guī)定，這起事故結(jié)案歸檔材料如下：
(1)職工傷亡事故登記表。
(2)職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復。
(3)現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片。
(4)技術鑒定和試驗報告。
(5)物證、人證材料。

(6)直接和間接經(jīng)濟損失材料。
(7)事

故責任者的自述材料。
(8)醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書。
(9)發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料。
(10)處分決定和受處分的人員的檢查材料。
(11)有關事故的通報、簡報及文件。
(12)注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務、單位。