注冊安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第十五講 事故案例分析19、20

一、大綱要求：

　　檢驗應(yīng)考人員對典型事故案例的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。

二、重點、難點： 

1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法；
2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識。

三、內(nèi)容講解：

案例19  某音像俱樂部特大火災(zāi)事故

一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日凌晨3：05左右，某省某市的某音像俱樂部發(fā)生特大火災(zāi)事故，過火面積800 m2，死亡74人，燒傷2人，直接經(jīng)濟(jì)損失19. 95萬元。
03：05左右，15號包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發(fā)，繼而引燃墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導(dǎo)致火勢蔓延�；鹧娓Z出15號包房，迅速向11號、13號、14號、16號等包房和過道擴(kuò)大，引起特大火災(zāi)。由于錄像廳沒有消防設(shè)施和安全通道，加之當(dāng)夜播放淫穢影碟，為逃避檢查于凌晨關(guān)閉惟一的1個大門，致使觀看錄像的人員無法自救和逃走而被燒死，其中80％屬CO中毒窒息死亡，20％屬CO中毒后被燒死。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起特大火災(zāi)和人員傷亡的重大責(zé)任事故。

二、事故原因分析

　　該錄像廳原為該市某公司的商場。1998年某月，該市某公司的下崗職工韓某在商場租賃部分場地開辦電子游戲廳。1999年某月，韓某把商場全部租賃，將商場中間部分改造為錄像放映大廳，并將南門封死；將東側(cè)部分轉(zhuǎn)租給王某，王某將這部分改造成16個音像放映包房，并將東側(cè)鐵門鎖閉。韓某、牛某(女，36歲)夫婦共同負(fù)責(zé)經(jīng)營錄像大廳，王某負(fù)責(zé)經(jīng)營16個音像放映包房，統(tǒng)稱某錄像廳，均屬個體私營性質(zhì)。該錄像廳老板韓某法制觀念淡漠，嚴(yán)重違法違規(guī)經(jīng)營。1999年某月裝修改造錄像廳時未向消防部門申報，并使用易燃裝飾材料；未安裝配備必要的消防設(shè)施。裝修改造完畢后，韓在沒有向消防、衛(wèi)生部門申請驗收，沒有取得《消防安全證》、《衛(wèi)生合格證》的情況下，串通該市某公司的個別領(lǐng)導(dǎo)弄虛作假，制造假文件，謊稱該音像廳為其屬下的經(jīng)營單位；該市文化市場管理辦公室某領(lǐng)導(dǎo)違法違規(guī)、為其辦理了《放映許可證》；該市某公安分局的某派出所的某些工作人員私自更改原來游戲廳的《治安合格證》，擴(kuò)大經(jīng)營范圍；該市工商直屬分局個別人員玩忽職守，為其編造、涂改、發(fā)放了《營業(yè)執(zhí)照》，一個根本不具備錄像放映資格、不符合消防安全管理要求的私人企業(yè)蒙混過關(guān)，開張營業(yè)。
事故發(fā)生前夜至當(dāng)日凌晨03：00，該錄像廳連續(xù)播放具有淫穢內(nèi)容的影碟。在此觀看錄像的一對無業(yè)年輕男女康某和羅某在錄像廳15號包房，因女方感到天冷，康便從14號包房取出1個石英管電熱器，拿到15號包房，接通電源，為羅取暖。01：00，2人離開15號包房時，未將電熱器及電源關(guān)閉。此后，觀看錄像的孟某(女，19歲，無業(yè))又到15號包房休息，02：30左右，韓某(男，20歲，該錄像廳工作人員)叫孟某去2號包房。2人離開15號包房時，仍未將電熱器及電源關(guān)閉。03：05左右，15號包房長時間使用的石英管電熱器烤燃臨近沙發(fā)，繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導(dǎo)致火勢蔓延�；鹧娓Z出15號包房，迅速向11號、13號、14號、16號等包房和過道擴(kuò)大，引起特大火災(zāi)。

三、火災(zāi)事故責(zé)任劃分及處理

　　根據(jù)該市這起特大火災(zāi)調(diào)查處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組及公安、司法部門調(diào)查認(rèn)定，經(jīng)省委、省政府認(rèn)真研究，決定對這起特大事故的直接責(zé)任人、間接責(zé)任人和負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)及管理責(zé)任的人員做出以下處理：
(1)對這起事故負(fù)有直接責(zé)任的韓某等9人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(2)對這起事故負(fù)有間接責(zé)任的杜某等8人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(3)對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任的該市分管消防工作的副市長、副區(qū)長、商貿(mào)局、文化局、公安局、工商局等15名有關(guān)人員給予行政處分。

四、事故整改及對策

1．組織措施
此起特大火災(zāi)的群死群傷，與當(dāng)?shù)毓�安機(jī)關(guān)的查處不力顯然有著直接的關(guān)系。公安機(jī)關(guān)存在著個別單位或干警法制觀念淡薄、未盡職責(zé)、放棄日常的監(jiān)督和管理。各級政府，有關(guān)局委必須大力加強法制建設(shè)和宣傳，提高干警自身的素質(zhì)和法制觀念，做到有法必依、違法必究。對不符合《中華人民共和國消防法》要求的娛樂場所必須限期整改，整改后仍不能達(dá)到要求的必需毫不手軟的取消其營業(yè)執(zhí)照。

2．技術(shù)措施
在研究火災(zāi)發(fā)生和蔓延的動力學(xué)演化機(jī)理與規(guī)律(包括可燃物表面及空間火災(zāi)的發(fā)生與蔓延和火災(zāi)煙氣及其毒害物質(zhì)的生成與傳輸)，火災(zāi)防治關(guān)鍵技術(shù)(火災(zāi)早期的多信號感知與智能識別，物理化學(xué)復(fù)合作用下的清潔高效滅火原理等)的同時，必須研究火災(zāi)環(huán)境下典型和人員密集場所的人群疏散規(guī)律，疏導(dǎo)技術(shù)和疏導(dǎo)方式對疏散速率的影響，建立建筑內(nèi)人員疏散速率的動態(tài)數(shù)學(xué)模型，深入研究影響人員疏散速率的各類因素。