注冊(cè)安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記－第十六講 事故案例分析21、22、23

一、大綱要求

　　檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。 

二、重點(diǎn)、難點(diǎn)：  
　  1、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法； 
　　2、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。

三、內(nèi)容講解：

案例21  某建筑坍塌事故

一、事故經(jīng)過 
    某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，該市某建筑公司于1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來(lái)自南方各地。
    市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000m2，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8．70m，地上29 .30m)，面積為624 m2。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日16：00完成混凝土澆筑。
    在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個(gè)演播廳、門廳觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。
    7月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)設(shè)有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，其中5人無(wú)特種作業(yè)人員操作證)，地上25~29 m最上邊一段由木工工長(zhǎng)孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624m2，高度38m。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。
    10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(zhǎng)孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。
    10月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜×才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長(zhǎng)邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40 m、泵管長(zhǎng)度約60 m×2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長(zhǎng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139 m3 10：10，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。
    事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。最后，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70 .78萬(wàn)元。

二、事故原因

    (1)支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達(dá)4 t多；有部分立桿底部無(wú)掃地桿、步距過大達(dá)2. 6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)；
    (2)模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點(diǎn)不足，在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動(dòng)，加快了支撐失穩(wěn)的速度。
    (3)未按《建筑法》的要求，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分項(xiàng)工程——現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項(xiàng)施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。
    (4)沒有按照規(guī)范的要求，對(duì)扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計(jì)和計(jì)算，因此，在后補(bǔ)的施工方案中模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡(jiǎn)單，且無(wú)計(jì)算書，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圈和相關(guān)的詳細(xì)說(shuō)明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)時(shí)也是無(wú)規(guī)范可循。
    (5)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無(wú)監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。
    (6)在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。
    (7)該建筑公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)，對(duì)民工未進(jìn)行三級(jí)安全教育。
    (8)施工現(xiàn)場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購(gòu)、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
    (9)建筑安全管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。