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工業(yè)電氣自動(dòng)化專業(yè),某大型企業(yè)高級(jí)工程師。長(zhǎng)期從事安全生產(chǎn)管理...詳細(xì)
于谷順老師
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注冊(cè)安全工程師考試《安全生產(chǎn)事故案例分析》課堂筆記-第十七講 事故案例分析24、25、26

 資料類別:  安全工程師執(zhí)業(yè)資格考試
 資料格式:  WORD格式 
 資料來(lái)源:  考試吧 (Exam8.com)
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一、大綱要求:

  檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)典型事故案例的報(bào)告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任劃分與處理、整改措施與總結(jié)的熟悉程度。

二、重點(diǎn)、難點(diǎn): 

(一)、熟悉典型安全生產(chǎn)事故案例;
(二)、掌握典型安全生產(chǎn)事故的調(diào)查、分析和處理方法;
(三)、掌握事故調(diào)查、分析、處理、提出整改和預(yù)防措施等方面的有關(guān)知識(shí)。

三、內(nèi)容講解: 

案例24  鑄造混砂機(jī)死亡事故

一、事故經(jīng)過(guò)

  某工廠鑄造車間配砂組老工人張某,經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機(jī)內(nèi)艙,以保證上班時(shí)間正常運(yùn)行。某年某月某日0720,張某來(lái)到車間打開混砂機(jī)艙門,沒有在混砂機(jī)的電源開關(guān)處掛上有人工作禁止合閘的警告牌便進(jìn)入機(jī)內(nèi)檢修。他怕艙門開大了影響他人行走,便將艙門帶到僅留有150mm縫隙。0750左右,本組配砂工人李某上班后,沒有預(yù)先檢查一下機(jī)內(nèi)是否有人工作,便隨意將艙門推上,順手開動(dòng)混砂機(jī)試車,當(dāng)聽到機(jī)內(nèi)有人喊叫時(shí),大驚失色,立即停機(jī),但滾輪在慣性作用下繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng),混砂機(jī)停穩(wěn)后,李某與剛上班的其他職工將張某救出,張某頭部流血不止,事故發(fā)生后車間領(lǐng)導(dǎo)立即上報(bào),0755工廠衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員聞?dòng)嵙⒓蹿s到現(xiàn)場(chǎng),對(duì)張某做了止血包扎,隨車立即將張某送往醫(yī)院救治,但由于頭部受傷嚴(yán)重,經(jīng)搶救無(wú)效于0840死亡。

二、事故原因分析 

(1)
張某進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)檢修,未掛有人工作禁止合閘警告牌,是事故的主要原因。
(2)
配砂工人李某試車前,沒有預(yù)先檢查機(jī)內(nèi)是否有人就推上艙門,致使混砂機(jī)的艙門連鎖開關(guān)安全裝置失效,隨后又啟動(dòng)混砂機(jī),是發(fā)生這次事故的直接原因。
(3)
車間領(lǐng)導(dǎo)對(duì)配砂工人的安全教育不夠,執(zhí)行掛警告牌、并有人監(jiān)護(hù),不準(zhǔn)一人獨(dú)自作業(yè)的制度不嚴(yán)格,職工安全意識(shí)淡薄,操作程序失控,存在隨意性。

三、事故責(zé)任劃分和處理
  (1)
張某在檢修混砂機(jī)內(nèi)艙前,未掛有人工作禁止合閘的警告牌,也沒有找人監(jiān)護(hù),就獨(dú)自進(jìn)入機(jī)艙內(nèi)檢修,嚴(yán)重違反了《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》第三條檢修混砂機(jī)內(nèi)艙時(shí),必須關(guān)閉電源、打開艙門、在電源開關(guān)處懸掛有人工作禁止合閘警告牌,并有專人監(jiān)護(hù)。不準(zhǔn)一人獨(dú)自操作的規(guī)定,屬于嚴(yán)重違章操作,應(yīng)對(duì)事故負(fù)主要責(zé)任。鑒于張某已經(jīng)死亡,對(duì)其免予處罰。
  (2)
配砂工人李某安全意識(shí)淡薄,上班進(jìn)入工作崗位后,看到混砂機(jī)艙門未關(guān)嚴(yán),理應(yīng)想到艙內(nèi)有人,進(jìn)行檢查,他非但未進(jìn)行預(yù)先檢查,反而順手將艙門推上,導(dǎo)致艙門連鎖安全裝置失效,隨后又開啟混砂機(jī),造成事故發(fā)生,是事故的直接責(zé)任者。根據(jù)當(dāng)?shù)亍栋踩a(chǎn)事故責(zé)任處罰條例》、工廠《安全生產(chǎn)管理考核規(guī)定》,對(duì)李某開除廠籍留廠察看一年,罰款300元,停發(fā)工資,每月發(fā)給生活費(fèi)500元處罰。
  (3)
車間主任劉某,此事故的發(fā)生表明車間安全管理不嚴(yán),職工有章不循。雖然職工工作責(zé)任心較強(qiáng),但對(duì)安全存在隨意性,導(dǎo)致違章作業(yè),應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分,罰款300元,扣發(fā)3個(gè)月獎(jiǎng)金。
  (4)
混砂組長(zhǎng)郭某對(duì)老師傅愛面子,安全教育不夠深入,班組安全管理不到位,應(yīng)負(fù)管理責(zé)任,對(duì)其扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。 
  (5)車間安全技術(shù)員葉某,負(fù)責(zé)車間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理,這次事故反映出其安全監(jiān)督管理有所失職,也負(fù)有一定的管理責(zé)任,扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

四、整改措施

1.
組織措施
  (1)
召開全廠中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部事故現(xiàn)場(chǎng)會(huì),舉一反三吸取教訓(xùn),開展全廠性杜絕三違活動(dòng),糾正僥幸心理,杜絕違章行為,增強(qiáng)職工的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。
  (2)
建立加班、值班人員安全教育程序。以人為本,控制和管理好加班、值班人員在非常規(guī)作業(yè)中的人身安全。
  (3)
充實(shí)《檢修混砂機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》內(nèi)容,在進(jìn)入混砂機(jī)內(nèi)工作時(shí),除了切斷電源,掛上有人工作禁止合閘警告牌外,必須請(qǐng)電工取下保險(xiǎn)絲由進(jìn)入機(jī)內(nèi)的檢修人員隨身保管,并派人在機(jī)外監(jiān)護(hù),防止事故發(fā)生。

2.技術(shù)措施
(1)
間技術(shù)股組織對(duì)所有混砂機(jī)的門機(jī)連鎖安全控制裝置進(jìn)行檢查,保證其靈敏可靠。

(2)
對(duì)混砂機(jī)艙門進(jìn)行改造,加裝限制關(guān)門機(jī)構(gòu),由進(jìn)入機(jī)艙維修者控制,否則不能將艙門關(guān)閉,保證連鎖開關(guān)的有效性。
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